Em Lieu Of Etapa 1 de 3 33% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do Serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação do fornecedorNome do Prestador/grupo NPI* 10 dígitosNome do Prestador/ Nome do Grupo* Mensagem de erro Encomendar o MD* Encomendar telefone MD #*Encomendar Fax MD #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Código(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar mais Códigos CPT)*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Ao marcar a caixa e assinar abaixo, está a atestar que estes Em Lieu de Serviços são uma alternativa aos serviços que Neighborhood Plano de Saúde do RI proporciona aos membros como terapia medicamente apropriada.Por favor escolha o serviço que está a ser solicitado*Por favor escolha o serviço que está a ser solicitado *Serviços quiropráticos em vez de medicamentos ou procedimentos invasivos para dor crónicaServiços de acupunctura em vez de medicamentos ou procedimentos invasivos para dor crónicaMassagem terapêutica em vez de medicação ou procedimentos invasivos para dor crónicaAnexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento ou fornecedor licenciado*Assinatura Data:* Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA