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Servicios de atención a domicilio

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Información clínica
Pedir el MD
Pedir el MD Teléfono #
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
Por favor, elija el servicio
seleccione todos los que se aplican
- Sección A - Evaluación inicial de RN y/o Servicio de atención médica a domicilio y/o evaluación reglamentaria T1001
- Sección B - Combo de integridad - Servicios de ama de casa
- Sección C - HHA/CNA/RN horas de larga duración
Sección A
Evaluación inicial de RN y/o Servicio de Atención Médica a Domicilio y/o Evaluación reglamentaria T1001
Tipo de servicio solicitado*
Tenga en cuenta: si el HHA/CNA debe utilizar el S5125
- RN/LPN
- HHA/CNA
- PT
- OT
- ST
- MSW
Códigos HCPC / S y modificadores de 2 dígitos / Códigos CPT (RN/LPN)*
Tipo de código Código Unidades

Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1 Ejemplo de código S: SA Ejemplo de código CPT: 12345
Fecha de inicio (RN/LPN)*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de finalización (RN/LPN)*
MM barra DD barra YYYY
Códigos HCPC / S y modificadores de 2 dígitos / Códigos CPT (HHA/CNA)*
Tipo de código Código Unidades

Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1 Ejemplo de código S: SA Ejemplo de código CPT: 12345
Fecha de inicio (HHA/CNA)*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de finalización (HHA/CNA)*
MM barra DD barra YYYY
Códigos HCPC / S y modificador de 2 dígitos / Códigos CPT (PT)*
Tipo de código Código Unidades

Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1 Ejemplo de código S: SA Ejemplo de código CPT: 12345
Fecha de inicio (PT)*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de finalización (PT)*
MM barra DD barra YYYY
Códigos HCPC / S y modificadores de 2 dígitos / Códigos CPT (OT)*
Tipo de código Código Unidades

Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1 Ejemplo de código S: SA Ejemplo de código CPT: 12345
Fecha de inicio (OT)*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de finalización (OT)*
MM barra DD barra YYYY
Códigos HCPC / S y modificadores de 2 dígitos / Códigos CPT (ST)*
Tipo de código Código Unidades

Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1 Ejemplo de código S: SA Ejemplo de código CPT: 12345
Fecha de inicio (ST)*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de finalización (ST)*
MM barra DD barra YYYY
Códigos HCPC / S y modificadores de 2 dígitos / Códigos CPT (MSW)*
Tipo de código Código Unidades

Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1 Ejemplo de código S: SA Ejemplo de código CPT: 12345
Fecha de inicio (RSU)*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de finalización (RSU)*
MM barra DD barra YYYY
Sección B
Combo de integridad - Servicios de ama de casa
Por favor, envíe la evaluación inicial de enfermería especializada
Por favor, elija el servicio*
- S5125 U1 Combo Servicios: Servicios de cuidado personal y de ama de casa realizados por un HHA/CNA durante la misma sesión (por 15 min.)
- S5125 U1 U9 Combo Servicios de alta agudeza: Cuidado personal y servicios de ama de casa realizados por un HHA/CNA durante la misma sesión (por 15 min) Por favor, tenga en cuenta: debe completar el formulario MDS si elige esta opción
- S5130 Servicios de Ama de Casa: Proporcionado por un ama de casa o HHA/CNA durante la misma sesión (por 15 min.)
Número de horas / semana*
Por favor, introduzca un número del 0 al 168.
Unidades / semana*
Por favor, introduzca un número del 0 al 1000.
Fecha de inicio*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de finalización*
MM barra DD barra YYYY
Sección C
HHA/CNA/RN horas a largo plazo
Por favor, presente la evaluación inicial/reciente de enfermería especializada
Por favor, elija el servicio solicitado*
Por favor, elija el servicio solicitado *
- HHA/CNA S5125
- Enfermería especializada
Códigos HCPC / CPT*
Tipo de código Código Unidades

Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1 Ejemplo de código CPT: 12345
Número de horas / semana*
Por favor, introduzca un número del 0 al 168.
Unidades / semana*
Por favor, introduzca un número del 0 al 1000.
Fecha de inicio*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de finalización*
MM barra DD barra YYYY

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Adjuntar clínica*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10.
Subir sólo PDF o documento de Word
Firma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para el servicio especializado)*
Fecha de la firma:*
Consentimiento*
Según el EOHHS, Neighborhood no puede pagar los servicios prestados por personas legalmente responsables del afiliado. Al marcar esta casilla, usted certifica que los servicios contratados para este afiliado no serán prestados por una persona que sea legalmente responsable del afiliado
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.
Subir sólo documentos PDF o Word
Firma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*
Fecha de la firma:*
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