Serviços de cuidados ao domicílio Etapa 1 de 4 25% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* Data de nascimento* MM slash DD slash YYYY Data de início* MM slash DD slash YYYY Data de fim* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Informação sobre as instalaçõesHome Care Agency NPI* Nome da Agência de Home Care* Mensagem de erro Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaEncomendar o MD Encomendar telefone MD #Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Por favor escolha o serviçoseleccione tudo o que se aplica Secção A - RN Avaliação Inicial e/ou Serviço de Saúde ao Domicílio e/ou T1001 Avaliação regulamentar Secção B - Combo Integrity - Serviços de dona-de-casa Secção C - HHA/CNA/RN horas de longo prazo Secção ARN Avaliação Inicial e/ou Serviço de Saúde Doméstica e/ou T1001 Avaliação regulamentarTipo de Serviço Solicitado*Atenção: se HHA/CNA tiver de utilizar S5125 RN/LPN HHA/CNA PT OT ST RSU Códigos HCPC / S e modificador de 2 dígitos / Códigos CPT (RN/LPN)*Tipo de códigoCódigoUnidades Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1 Exemplo de código S: SA Exemplo de código CPT: 12345Data de início (RN/LPN)* MM slash DD slash YYYY Data de fim (RN/LPN)* MM slash DD slash YYYY Códigos HCPC / S e modificador de 2 dígitos / Códigos CPT (HHA/CNA)*Tipo de códigoCódigoUnidades Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1 Exemplo de código S: SA Exemplo de código CPT: 12345Data de início (HHA/CNA)* MM slash DD slash YYYY Data de fim (HHA/CNA)* MM slash DD slash YYYY Códigos HCPC / S e modificador de 2 dígitos / Códigos CPT (PT)*Tipo de códigoCódigoUnidades Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1 Exemplo de código S: SA Exemplo de código CPT: 12345Data de início (PT)* MM slash DD slash YYYY Data de fim (PT)* MM slash DD slash YYYY Códigos HCPC / S e modificador de 2 dígitos / Códigos CPT (OT)*Tipo de códigoCódigoUnidades Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1 Exemplo de código S: SA Exemplo de código CPT: 12345Data de início (OT)* MM slash DD slash YYYY Data de fim (OT)* MM slash DD slash YYYY Códigos HCPC / S e modificador de 2 dígitos / Códigos CPT (ST)*Tipo de códigoCódigoUnidades Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1 Exemplo de código S: SA Exemplo de código CPT: 12345Data de início (ST)* MM slash DD slash YYYY Data de fim (ST)* MM slash DD slash YYYY Códigos HCPC / S e modificador de 2 dígitos / Códigos CPT (MSW)*Tipo de códigoCódigoUnidades Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1 Exemplo de código S: SA Exemplo de código CPT: 12345Data de início (RSU)* MM slash DD slash YYYY Data de fim (RSU)* MM slash DD slash YYYY Secção BIntegrity Combo- Serviços de dona-de-casaPor favor, apresente a avaliação inicial da Enfermeira CompetentePor favor escolha o serviço* S5125 U1 Combo Services:Serviços de cuidados pessoais e serviços caseiros realizados por um HHA/CNA durante a mesma sessão (por 15 min) S5125 U1 U9 Combo Services High Acuity: Cuidados pessoais e serviços domésticos realizados por um HHA/CNA durante a mesma sessão (por 15 min) Por favor note: deve preencher o formulário MDS se escolher esta opção S5130 Serviços de dona-de-casa: Fornecido por uma dona-de-casa ou HHA/CNA durante a mesma sessão (por 15 min) Número de horas / semana*Por favor introduza um número de 0 a 168.Unidades / semana*Por favor introduza um número de 0 a 1000.Data de início* MM slash DD slash YYYY Data de fim* MM slash DD slash YYYY Secção CHHA/CNA/RN horas de longo prazoPor favor, submeter uma avaliação inicial/recente de enfermagem especializadaPor favor escolha o serviço que está a ser solicitado*Por favor escolha o serviço que está a ser solicitado *HHA/CNA S5125Enfermagem especializadaCódigos HCPC / CPT*Tipo de códigoCódigoUnidades Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1 Exemplo de código CPT: 12345Número de horas / semana*Por favor introduza um número de 0 a 168.Unidades / semana*Por favor introduza um número de 0 a 1000.Data de início* MM slash DD slash YYYY Data de fim* MM slash DD slash YYYY Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Necessário para serviço especializado)*Assinatura Data:* Consentimento* Por EOHHS, Neighborhood não pode pagar por serviços prestados por indivíduos legalmente responsáveis pelo membro. Ao marcar esta caixa está a atestar que os serviços contratados prestados a este membro não serão prestados por uma pessoa que seja legalmente responsável pelo membro.Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHAConsentimento Concordo com a política de privacidade.