Serviços de cuidados ao domicílio Etapa 1 de 4 25% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* Data de nascimento* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último LOB dos membros Mensagem de erro Informações sobre a agênciaHome Care Agency NPI* Nome da Agência de Home Care* Mensagem de erro Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaFornecedor de encomendas* Telefone do fornecedor que efectua a encomenda*Fax do prestador de serviços que efectua o pedido*Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Escolha uma:*Escolha uma: *Pedido inicialContinuação dos ServiçosCorreçãoAutorização anterior ou referência do formulário eletrónico* Escolha o serviço*seleccione tudo o que se aplica Secção A - Saúde domiciliária intermitente qualificada (enfermagem, PT, OT, terapia da fala, MSW, CNA) Secção B - Cuidados domiciliários não qualificados (avaliações de enfermagem (T1001), CNA, assistente doméstico e/ou serviços combinados) Secção C - Cuidados de enfermagem privados (incluindo avaliações de enfermagem (T1001) para serviços de DPN) Secção ASaúde domiciliária intermitente especializada (enfermagem, PT, OT, terapia da fala, MSW, CNA) INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS: Novo começo de cuidados e avaliações: Indicação de um médico/instituição ou resumo de alta da instituição *Aplica-se apenas a uma (1) visita de enfermagem, fisioterapia e/ou terapia ocupacional Continuação dos cuidados após a avaliação: OASIS atual preenchido com a documentação das ordens verbais recebidas para todas as visitas solicitadas; e/ou Certificação e plano de cuidados de saúde ao domicílio (CMS-485) actualizados, assinados pelo médico da agência que recebeu ordens verbais para o plano de cuidados e/ou assinados pelo médico; e Documentação comprovativa da necessidade do utente de serviços de saúde ao domicílio qualificados, tais como avaliações e notas de progresso para cada disciplina solicitada Recertificação de serviços existentes: CMS-485 assinado pelo clínico da agência que recebeu ordens verbais para o plano de cuidados e/ou assinado pelo médico; e Avaliação de recertificação/avaliação para cada disciplina solicitada que aborde o progresso no cumprimento dos objectivos com medidas objectivas, resposta/barreiras à educação/gestão de cuidados e questões de adesão. Data de início*Nota: As datas não podem coincidir com os períodos de certificação MM slash DD slash YYYY Data de fim* MM slash DD slash YYYY Data do encontro presencial MM slash DD slash YYYY Data de saída do estabelecimento (se aplicável) MM slash DD slash YYYY Serviço(s) solicitado(s) com ordens do prestador* Enfermagem especializada (RN/LPN) HHA/CNA (parte do plano de cuidados especializados) Fisioterapia (PT) G0151 Terapia ocupacional (OT) G0152 Terapia da fala (ST) G0153 Assistente social médico (MSW) S9127 Enfermagem especializada (RN/LPN): Selecionar o(s) código(s) necessário(s)* T1030 T1031 S9097 Enfermagem especializada (RN/LPN): Está a solicitar apenas uma visita de avaliação inicial?*Enfermagem especializada (RN/LPN): Está a solicitar apenas uma visita de avaliação inicial? *SimNãoEnfermagem especializada (RN/LPN): Data de início dos cuidados* MM slash DD slash YYYY Enfermagem especializada (RN/LPN): Quantidade de visitas (não unidades)*Número de visitas solicitadas do plano de cuidadosNúmero de visitas solicitadas que já foram concluídas HHA/CNA: Selecionar o código necessário*HHA/CNA: Selecionar o código necessário *G0156 (Medicaid & INTEGRITY)S5125 (Comercial)HHA/CNA (parte de um plano de cuidados especializados): Quantidade de visitas (não unidades)*Número de visitas solicitadas do plano de cuidadosNúmero de visitas solicitadas que já foram concluídas Fisioterapia (PT): Está a solicitar apenas uma consulta de avaliação inicial?*Fisioterapia (PT): Está a solicitar apenas uma consulta de avaliação inicial? *SimNãoFisioterapia (PT): Data de início dos cuidados* MM slash DD slash YYYY Fisioterapia (PT): Quantidade de visitas (não unidades)*Número de visitas solicitadas do plano de cuidadosNúmero de visitas solicitadas que já foram concluídas Terapia ocupacional (OT): Está a solicitar apenas uma visita de avaliação inicial?*Terapia ocupacional (OT): Está a solicitar apenas uma visita de avaliação inicial? *SimNãoTerapia Ocupacional (OT): Data de início dos cuidados* MM slash DD slash YYYY Terapia ocupacional (OT): Quantidade de visitas (não unidades)*Número de visitas solicitadas do plano de cuidadosNúmero de visitas solicitadas que já foram concluídas Terapia da fala (ST): Está a solicitar apenas uma visita de avaliação inicial?*Terapia da fala (ST): Está a solicitar apenas uma visita de avaliação inicial? *SimNãoTerapia da fala (ST): Data de início dos cuidados* MM slash DD slash YYYY Terapia da fala (ST): Quantidade de visitas (não unidades)*Número de visitas solicitadas do plano de cuidadosNúmero de visitas solicitadas que já foram concluídas Assistente Social Médico (MSW): Quantidade de visitas (não unidades)*Número de visitas solicitadas do plano de cuidadosNúmero de visitas solicitadas que já foram concluídas Secção BCuidados domiciliários não qualificados (avaliações/avaliações regulamentares de enfermagem (T1001), CNA, assistente doméstico e/ou serviços combinados) INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS: INTEGRITY (MMP): Não é necessária documentação clínica, mas as horas e os serviços solicitados devem corresponder às horas e aos serviços que o gestor de cuidados do membro aprovou como clinicamente necessários. Medicaid (RHE, RHP, MED, CSN, SUB): Novo início de cuidados ou aumento dos serviços: Documentação de que os serviços fazem parte do plano de cuidados de um médico, como ordens do médico, carta de necessidade médica, encaminhamento, etc., E Fornecer documentação que indique o nível de assistência de que o membro necessita em cada uma das Actividades da Vida Diária (ADLs) e Actividades Instrumentais da Vida Diária (IADLs), tal como um Conjunto Mínimo de Dados (MDS) para Cuidados Domiciliários preenchido e assinado por um enfermeiro nos últimos 90 dias ou uma Declaração Médica do Prestador (PM1) preenchida pelo médico do membro no último ano, E Plano de cuidados atual do assistente Continuação dos serviços: Ver o segundo ponto da secção Novo início de cuidados ou aumento de serviços acima; E Plano de cuidados atual do assistente Avaliação de enfermagem (T1001) - Não é necessária qualquer autorização para as primeiras 6 visitas por membro, por agência, num ano em curso. Explicação da necessidade das visitas solicitadas e das 6 visitas já efectuadas. Escolha o serviço* Serviços combinados (S5125 U1): Serviços de cuidados pessoais e de assistência ao domicílio prestados por um HHA/CNA durante a mesma sessão Serviços combinados de alta acuidade (S5125 U1 U9): Nota: é necessário apresentar um formulário MDS de cuidados domiciliários preenchido se escolher esta opção Apenas serviços domésticos (S5130) Apenas serviços de CNA (S5125) Serviços combinados (S5125 U1): Número de horas / semana*Por favor introduza um número de 0 a 168.Serviços combinados de elevada acuidade (S5125 U1 U9): Número de horas / semana*Por favor introduza um número de 0 a 168.Apenas serviços domésticos (S5130) : Número de horas / semana*Por favor introduza um número de 0 a 168.Apenas serviços de CNA (S5125) : Número de horas / semana*Por favor introduza um número de 0 a 168.Visitas de Avaliação/Avaliação de Enfermagem Regulamentares (T1001) Necessárias?*Visitas de Avaliação/Avaliação de Enfermagem Regulamentares (T1001) Necessárias? *SimNãoNúmero de visitas de enfermagem necessárias* Data de início* MM slash DD slash YYYY Data final (não superior a 26 semanas)* MM slash DD slash YYYY Indicar se as horas de HHA são solicitadas para:* Trabalho Escola ou creche Antes/Após a escola ou creche Nenhum Avaliação das actividades da vida diária do membro*Avaliação das actividades da vida diária do membro *N/A - O membro é um membro INTEGRITYMDS ou PM1 de cuidados domiciliários preenchido em anexoSecção CCuidados de enfermagem privados (incluindo avaliações de enfermagem (T1001) para serviços de DPN) INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS: **Se transferir horas entre agências, é necessária uma carta de libertação de horas da agência que liberta as horas, que inclua: o número de horas libertadas para a nova agência, a data de início da transferência e a data de fim da transferência (se aplicável) Novo início de cuidados e continuação de cuidados: Plano de cuidados atual e completo (POC) assinado pelo clínico da agência que recebeu ordens verbais para o plano de cuidados e/ou assinado pelo médico. Todos os pedidos de PDN requerem uma supervisão contínua por parte do médico assistente. Até duas (2) semanas das notas de enfermagem mais recentes que descrevem pormenorizadamente todas as intervenções de enfermagem e cuidados prestados durante o turno dos enfermeiros. Se aplicável, fornecer uma descrição completa de quaisquer feridas: tamanho, profundidade, drenagem, tipo e ordens de tratamento de feridas. Se um membro tiver uma alteração no estado de saúde ou no estatuto de prestador de cuidados que exija uma cobertura adicional de PDN, pode apresentar um pedido de aumento de horas em qualquer altura com documentação de apoio para ser analisada. Avaliação de enfermagem (T1001) - Não é necessária qualquer autorização para as primeiras 6 visitas por membro, por agência, num ano em curso. Explicação da necessidade das visitas solicitadas e das 6 visitas já efectuadas. Indicar se as horas de PDN são solicitadas para:* Trabalho Escola ou creche Antes/Após a escola ou creche Nenhum Número de horas / semana (não unidades)*Por favor introduza um número de 0 a 168.PDN: Selecionar o(s) código(s) necessário(s)* T1002 T1003 Visitas de Avaliação/Avaliação de Enfermagem Regulamentares (T1001) Necessárias?*Visitas de Avaliação/Avaliação de Enfermagem Regulamentares (T1001) Necessárias? *SimNãoNúmero de visitas de enfermagem necessárias* Data de início* MM slash DD slash YYYY Data final (não superior a 13 semanas)* MM slash DD slash YYYY Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Necessário para serviço especializado)*Assinatura Data:* Consentimento* De acordo com o EOHHS, Neighborhood não pode pagar por serviços prestados por indivíduos que residem com o membro, têm uma relação familiar com o membro, conforme definido pelas Leis Gerais do RI, 210-RICR-20-05-1, ou são legalmente responsáveis pelo membro. Atesto que os serviços contratados fornecidos a este membro não serão prestados por essas pessoas especificadas.Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHAConsentimento Concordo com a política de privacidade.