Serviços de cuidados ao domicílio Etapa 1 de 4 25% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* Data de nascimento* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último LOB dos membros Mensagem de erro Informação sobre as instalaçõesHome Care Agency NPI* Nome da Agência de Home Care* Mensagem de erro Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaEncomendar o MD* Encomendar telefone MD #*Encomendar Fax MD #*Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Escolha uma:*Escolha uma: *Pedido inicialContinuação dos ServiçosCorreçãoAutorização anterior ou referência do formulário eletrónico* Escolha o serviço*seleccione tudo o que se aplica Secção A - Cuidados de saúde domiciliários intermitentes especializados Secção B - Cuidados domiciliários não especializados (assistente de enfermagem, assistente doméstico e/ou serviços combinados) Secção C - Serviço Privado de Enfermagem (PDN)` Secção ACuidados de saúde domiciliários intermitentes especializados INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS: Novo começo de cuidados e avaliações: Indicação de um médico/instituição ou resumo de alta da instituição *Aplica-se apenas a uma (1) visita de enfermagem, fisioterapia e/ou terapia ocupacional Continuação dos cuidados após a avaliação: OASIS atual preenchido com a documentação das ordens verbais recebidas para todas as visitas solicitadas; e/ou Certificação de cuidados de saúde ao domicílio CMS-485 atual e plano de cuidados assinado pelo médico da agência que recebeu ordens verbais para o plano de cuidados e/ou assinado pelo médico; e Documentação comprovativa da necessidade do utente de serviços de saúde ao domicílio qualificados, tais como avaliações e notas de progresso para cada disciplina solicitada Recertificação de serviços existentes: Certificação de cuidados de saúde ao domicílio CMS-485 aplicável e plano de cuidados assinado pelo médico da agência que recebeu ordens verbais para o plano de cuidados e/ou assinado pelo médico; e Avaliação de recertificação/avaliação para cada disciplina solicitada que aborde o progresso no cumprimento dos objectivos com medidas objectivas, resposta/barreiras à educação/gestão de cuidados e questões de adesão. Data de início*Nota: As datas não podem coincidir com os períodos de certificação MM slash DD slash YYYY Data de fim* MM slash DD slash YYYY Agência Data de início dos cuidados MM slash DD slash YYYY Data de saída do estabelecimento (se aplicável) MM slash DD slash YYYY Tipo de Serviço Solicitado* Enfermagem especializada (RN/LPN) HHA/CNA (parte do plano de cuidados especializados) Fisioterapia (PT) G0151 Terapia ocupacional (OT) G0152 Terapia da fala (ST) G0153 Assistente social médico (MSW) S9127 Enfermagem especializada (RN/LPN): Selecionar o(s) código(s) necessário(s)* T1030 T1031 S9097 Enfermagem especializada (RN/LPN): Está a solicitar apenas uma visita de avaliação?*Enfermagem especializada (RN/LPN): Está a solicitar apenas uma visita de avaliação? *SimNãoEnfermagem especializada (RN/LPN): Quantidade de visitas (não unidades)*Número de visitas solicitadas do plano de cuidadosNúmero de visitas solicitadas que já foram concluídas HHA/CNA: Selecionar o código necessário*HHA/CNA: Selecionar o código necessário *G0156 (Medicaid & INTEGRITY)S5125 (Comercial)HHA/CNA (parte de um plano de cuidados especializados): Quantidade de visitas (não unidades)*Número de visitas solicitadas do plano de cuidadosNúmero de visitas solicitadas que já foram concluídas Fisioterapia (PT): Está a solicitar apenas uma consulta de avaliação?*Fisioterapia (PT): Está a solicitar apenas uma consulta de avaliação? *SimNãoFisioterapia (PT): Quantidade de visitas (não unidades)*Número de visitas solicitadas do plano de cuidadosNúmero de visitas solicitadas que já foram concluídas Terapia ocupacional (OT): Está a solicitar apenas uma visita de avaliação?*Terapia ocupacional (OT): Está a solicitar apenas uma visita de avaliação? *SimNãoTerapia ocupacional (OT): Quantidade de visitas (não unidades)*Número de visitas solicitadas do plano de cuidadosNúmero de visitas solicitadas que já foram concluídas Terapia da fala (ST): Está a solicitar apenas uma visita de avaliação?*Terapia da fala (ST): Está a solicitar apenas uma visita de avaliação? *SimNãoTerapia da fala (ST): Quantidade de visitas (não unidades)*Número de visitas solicitadas do plano de cuidadosNúmero de visitas solicitadas que já foram concluídas Assistente Social Médico (MSW): Quantidade de visitas (não unidades)*Número de visitas solicitadas do plano de cuidadosNúmero de visitas solicitadas que já foram concluídas Secção BCuidados domiciliários não especializados (assistente de enfermagem, assistente doméstico e/ou serviços combinados) INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS: INTEGRITY (MMP): Não é necessária documentação clínica, mas as horas e os serviços solicitados devem corresponder às horas e aos serviços que o gestor de cuidados do membro aprovou como clinicamente necessários. Medicaid (RHE, RHP, MED, CSN, SUB): **Se transferir horas entre agências, é preferível uma carta de libertação de horas da agência que liberta as horas, indicando o número de horas libertadas para a nova agência, a data de início da transferência e a data de fim da transferência (se aplicável) Novo início de cuidados ou aumento dos serviços: Documentação de que os serviços fazem parte do plano de cuidados de um médico, como ordens do médico, carta de necessidade médica, encaminhamento, etc., E Se não preencher a grelha ADL abaixo, forneça documentação que indique o nível de assistência de que o membro necessita em cada uma das Actividades da Vida Diária (ADLs) e Actividades Instrumentais da Vida Diária (IADLs), tal como um Conjunto Mínimo de Dados (MDS) para Cuidados Domiciliários preenchido ou uma Declaração Médica do Prestador (PM1) preenchida pelo médico do membro no último ano. E Plano de cuidados atual do assistente Continuação dos serviços: Se não preencher a grelha ADL abaixo, consulte o segundo ponto na secção Novo início de cuidados ou aumento de serviços acima. E Plano de cuidados atual do assistente Por favor escolha o serviço*Escolha o serviço *Serviços combinados (S5125 U1): Serviços de cuidados pessoais e de assistência ao domicílio prestados por um HHA/CNA durante a mesma sessãoServiços combinados de alta acuidade (S5125 U1 U9): Serviços de cuidados pessoais e de cuidados domésticos prestados por um HHA/CNA durante a mesma sessão Nota: se escolher esta opção, deve apresentar um formulário MDS de cuidados domiciliários preenchidoApenas serviços domésticos (S5130)Apenas serviços de CNA (S5125)Número de horas / semana*Por favor introduza um número de 0 a 168.Data de início* MM slash DD slash YYYY Data final (não superior a 26 semanas)* MM slash DD slash YYYY Indicar se as horas de HHA são solicitadas para:* Trabalho Escola ou creche Antes/Após a escola ou creche Nenhum Avaliação das actividades da vida diária do membro*Avaliação das actividades da vida diária do membro *N/A - O membro não está abrangido pela Medicaid OnlyA MDS de cuidados domiciliários preenchida encontra-se em anexoPreencher a avaliação neste formulário Definições: Independente: Sem ajuda ou supervisão, OU ajuda/ supervisão fornecida 1-2 vezes na última semana Supervisão: Supervisão ou orientação prestada 3 ou mais vezes OU assistência física menos de 3 vezes na última semana Assistência mínima: Membro altamente envolvido na atividade, fornece ajuda física na manobra guiada dos membros ou outra assistência que não suporte o peso 3 ou mais vezes na última semana Assistência moderada ou máxima: O membro participou, mas o apoio de suporte de peso ou assistência total foi dado 3 ou mais vezes na semana passada Dependência total: Desempenho total da atividade realizada por outra pessoa durante toda a semana passada Não ocorre: A atividade não ocorreu durante toda a semana passada, independentemente da capacidade Ambulação*Selecione -- Por favor, selecione --IndependenteSupervisãoAssistência mínimaAssistência moderada ou máximaDependência totalNão ocorreTransferências*Selecione -- Por favor, selecione --IndependenteSupervisãoAssistência mínimaAssistência moderada ou máximaDependência totalNão ocorreBanhos*Selecione -- Por favor, selecione --IndependenteSupervisãoAssistência mínimaAssistência moderada ou máximaDependência totalNão ocorreCuidados pessoais*Selecione -- Por favor, selecione --IndependenteSupervisãoAssistência mínimaAssistência moderada ou máximaDependência totalNão ocorrePenso*Selecione -- Por favor, selecione --IndependenteSupervisãoAssistência mínimaAssistência moderada ou máximaDependência totalNão ocorreComendo*Selecione -- Por favor, selecione --IndependenteSupervisãoAssistência mínimaAssistência moderada ou máximaDependência totalNão ocorreRetretes*Selecione -- Por favor, selecione --IndependenteSupervisãoAssistência mínimaAssistência moderada ou máximaDependência totalNão ocorreIncontinência (apenas a partir dos 3 anos de idade)*Selecione -- Por favor, selecione --SimNãoDesconhecidoN/AQuedas nos últimos 6 meses*Selecione -- Por favor, selecione --SimNãoDesconhecidoN/APara além das necessidades de cuidados pessoais, o membro necessita de assistência nas Actividades Instrumentais da Vida Diária, tais como preparação de refeições, limpeza, compras, lavandaria, etc.?*Selecione -- Por favor, selecione --SimNãoDesconhecidoN/AEquipamento médico duradouro (DME) relacionado com cuidados ADLFornecer quaisquer informações e documentação adicionais para apoiar as horas solicitadas pelo membroSecção CServiço Privado de Enfermagem (PDN) INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS: **Se transferir horas entre agências, é necessária uma carta de libertação de horas da agência que liberta as horas, que inclua: o número de horas libertadas para a nova agência, a data de início da transferência e a data de fim da transferência (se aplicável) Novo início de cuidados e continuação de cuidados: Plano de cuidados atual e completo (POC) assinado pelo clínico da agência que recebeu ordens verbais para o plano de cuidados e/ou assinado pelo médico. Todos os pedidos de PDN requerem uma supervisão contínua por parte do médico assistente. Até duas (2) semanas das notas de enfermagem mais recentes que descrevem pormenorizadamente todas as intervenções de enfermagem e cuidados prestados durante o turno dos enfermeiros. Se aplicável, fornecer uma descrição completa de quaisquer feridas: tamanho, profundidade, drenagem, tipo e ordens de tratamento de feridas. Se um membro tiver uma alteração no estado de saúde ou no estatuto de prestador de cuidados que exija uma cobertura adicional de PDN, pode apresentar um pedido de aumento de horas em qualquer altura com documentação de apoio para ser analisada. Indicar se as horas de PDN são solicitadas para:* Trabalho Escola ou creche Antes/Após a escola ou creche Nenhum Número de horas / semana (não unidades)*Por favor introduza um número de 0 a 168.PDN: Selecionar o(s) código(s) necessário(s)* T1002 T1003 Data de início* MM slash DD slash YYYY Data final (não superior a 13 semanas)* MM slash DD slash YYYY Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Necessário para serviço especializado)*Assinatura Data:* Consentimento* Por EOHHS, Neighborhood não pode pagar por serviços prestados por indivíduos legalmente responsáveis pelo membro. Ao marcar esta caixa está a atestar que os serviços contratados prestados a este membro não serão prestados por uma pessoa que seja legalmente responsável pelo membro.Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHAConsentimento Concordo com a política de privacidade.