សេវាកម្មថែទាំផ្ទះ ជំហានទី ១ នៃ ៤ 25% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ID របស់សមាជិក#* កាលបរិច្ឆេទកំណើត* MM slash DD slash YYY ចាប់ផ្តើមកាលបរិច្ឆេទ* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះសមាជិក* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មានផ្នែកបរិក្ខារHome ភ្នាក់ងារថែទាំ NPI* Home Care Agency ឈ្មោះ* សារ កំហុស ទូរស័ព្ទ #*ហ្វាក់ #*ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិកការ បញ្ជា MD ការបញ្ជាទូរស័ព្ទ MD #វិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890សូមជ្រើសរើសសេវាកម្មជ្រើស យក ទាំងអស់ ដែល អនុវត្ត ផ្នែក A - RN ការវាយតម្លៃដំបូងនិង/ឬសេវាថែទាំសុខភាពផ្ទះនិង/ឬ T1001 ការវាយតម្លៃបទប្បញ្ញត្តិ ផ្នែក B - សមធម៌ Combo- សេវាកម្ម Homemaker ផ្នែក C - ម៉ោងវែង HHA/CNA/RN ផ្នែក ARN Initial Assessment and/or Home Health Care Service and/or T1001 Regulatory assessmentប្រភេទសេវាកម្មដែលបានស្នើសុំ*សូមចំណាំ៖ ប្រសិនបើ HHA/CNA ត្រូវប្រើប្រាស់ S5125 RN/LPN HHA/CNA PT OT ST MSW HCPC / S Codes and 2 digit modifier / CPT Codes (RN/LPN)*ប្រភេទកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ HCPC: S1234 ជាមួយ modifier: S1234 U1 ឧទាហរណ៍ កូដ S : SA ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម (RN/LPN)* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (RN/LPN)* MM slash DD slash YYY HCPC / S Codes and 2 digit modifier / CPT Codes (HHA/CNA)*ប្រភេទកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ HCPC: S1234 ជាមួយ modifier: S1234 U1 ឧទាហរណ៍ កូដ S : SA ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម (HHA/CNA)* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (HHA/CNA)* MM slash DD slash YYY HCPC / S Codes and 2 digit modifier / CPT Codes (PT)*ប្រភេទកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ HCPC: S1234 ជាមួយ modifier: S1234 U1 ឧទាហរណ៍ កូដ S : SA ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម (PT)* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (PT)* MM slash DD slash YYY HCPC / S Codes and 2 digit modifier / CPT Codes (OT)*ប្រភេទកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ HCPC: S1234 ជាមួយ modifier: S1234 U1 ឧទាហរណ៍ កូដ S : SA ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម (OT)* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (OT)* MM slash DD slash YYY HCPC / S Codes and 2 digit modifier / CPT Codes (ST)*ប្រភេទកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ HCPC: S1234 ជាមួយ modifier: S1234 U1 ឧទាហរណ៍ កូដ S : SA ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម (ST)* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (ST)* MM slash DD slash YYY HCPC / S Codes and 2 digit modifier / CPT Codes (MSW)*ប្រភេទកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ HCPC: S1234 ជាមួយ modifier: S1234 U1 ឧទាហរណ៍ កូដ S : SA ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម (MSW)* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (MSW)* MM slash DD slash YYY ផ្នែក Bភាពស្មោះត្រង់ Combo- សេវាកម្ម Homemakerសូម ដាក់ ជូន ការ វាយ តម្លៃ គិលានុបដ្ឋាយិកា ជំនាញ ដំបូងសូមជ្រើសរើសសេវាកម្ម* S5125 U1 Combo Services:Personal care and homemaking services សម្តែងដោយ HHA/CNA ក្នុងអំឡុងពេលសម័យប្រជុំដូចគ្នា (១៥នាទី) S5125 U1 U9 Combo Services High Acuity: Personal care and homemaking services performed by a HHA/CNA during the same session (per 15 min) សូមចំណាំ៖ អ្នក ត្រូវ តែ បំពេញ ទម្រង់ MDS ប្រសិន បើ ជ្រើស រើស ជម្រើស នេះ S5130 Homemaker Services: Provided by a homemaker or HHA/CNA during the same session (per 15 min) ចំនួនម៉ោង / សប្តាហ៍*សូម ចូល លេខ ពី ០ ដល់ ១៦៨ ។Units / week*សូម ចូល លេខ ពី ០ ដល់ ១០០០ ។ចាប់ផ្តើមកាលបរិច្ឆេទ* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់* MM slash DD slash YYY ផ្នែក Cម៉ោងវែង HHA/CNA/RNសូមដាក់ពាក្យដើម/ថ្មីៗ ការវាយតម្លៃជំនាញថែទាំសូមជ្រើសរើសសេវាកម្មដែលស្នើសុំ*សូមជ្រើសរើសសេវាកម្មដែលស្នើសុំ *HHA/CNA S5125គិលានុបដ្ឋាយិកាដែលមានជំនាញHCPC / CPT Codes*ប្រភេទកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ HCPC: S1234 ជាមួយ modifier: S1234 U1 ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345ចំនួនម៉ោង / សប្តាហ៍*សូម ចូល លេខ ពី ០ ដល់ ១៦៨ ។Units / week*សូម ចូល លេខ ពី ០ ដល់ ១០០០ ។ចាប់ផ្តើមកាលបរិច្ឆេទ* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់* MM slash DD slash YYY ភ្ជាប់ Clinical* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB, Max។ ឯកសារ: 10. ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (តំរូវការសម្រាប់សេវាកម្មដែលមានជំនាញ)*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* ការយល់ព្រម* Per EOHHS, Neighborhood មិន អាច បង់ ថ្លៃ សេវា ដែល បាន ផ្តល់ ដោយ បុគ្គល ដែល ទទួល ខុស ត្រូវ ស្រប ច្បាប់ ចំពោះ សមាជិក នោះ ទេ ។ ដោយ ពិនិត្យ មើល ប្រអប់ នេះ អ្នក កំពុង តែ ខ្ជះខ្ជាយ សេវា ដែល បាន ចុះ កិច្ច សន្យា ដែល បាន ផ្តល់ ឲ្យ សមាជិក នេះ នឹង មិន ត្រូវ បាន បង្ហាញ ដោយ មនុស្ស ដែល ទទួល ខុស ត្រូវ ស្រប ច្បាប់ ចំពោះ សមាជិក នោះ ទេ ។វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 13 MB.Upload មានតែឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (Required for Expedited request)*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* Commentsការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សងCAPTCHAការយល់ព្រម ខ្ញុំ យល់ ព្រម ចំពោះ គោលការណ៍ ឯកជន ភាព ។