សេវាថែទាំផ្ទះ ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។លេខសម្គាល់សមាជិក # * ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអំពីគ្រឿងបរិក្ខារទីភ្នាក់ងារថែទាំគេហដ្ឋាន NPI * ឈ្មោះភ្នាក់ងារថែទាំផ្ទះ * សារកំហុស ទូរស័ព្ទ # *ទូរសារ # *ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកបញ្ជាទិញ MD បញ្ជាទិញ MD Phone #ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890សូមជ្រើសរើសសេវាកម្មជ្រើសរើសទាំងអស់ដែលអនុវត្ត ផ្នែក A - ការវាយតម្លៃដំបូង RN និង/ឬសេវាថែទាំសុខភាពតាមផ្ទះ និង/ឬ ការវាយតម្លៃបទប្បញ្ញត្តិ T1001 ផ្នែក B - Integrity Combo- សេវាមេផ្ទះ ផ្នែក C - HHA/CNA/RN ម៉ោងរយៈពេលវែង ផ្នែក Aការវាយតម្លៃដំបូងរបស់ RN និង/ឬសេវាថែទាំសុខភាពតាមផ្ទះ និង/ឬ ការវាយតម្លៃបទប្បញ្ញត្តិ T1001ប្រភេទនៃសេវាកម្មដែលបានស្នើសុំ *សូមចំណាំ៖ ប្រសិនបើ HHA/CNA ត្រូវតែប្រើប្រាស់ S5125 RN/LPN HHA/CNA ភី.ធី OT ST MSW លេខកូដ HCPC / S និង 2 ខ្ទង់កែប្រែ / CPT Codes (RN/LPN) *ប្រភេទលេខកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ HCPC code: S1234 with modifier: S1234 U1 Example code S: SA Example CPT code: 12345កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម (RN/LPN) * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (RN/LPN) * MM slash DD slash YYYY លេខកូដ HCPC / S និង 2 ខ្ទង់កែប្រែ / លេខកូដ CPT (HHA/CNA) *ប្រភេទលេខកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ HCPC code: S1234 with modifier: S1234 U1 Example code S: SA Example CPT code: 12345កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម (HHA/CNA) * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (HHA/CNA) * MM slash DD slash YYYY លេខកូដ HCPC / S និង 2 ខ្ទង់កែប្រែ / CPT Codes (PT) *ប្រភេទលេខកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ HCPC code: S1234 with modifier: S1234 U1 Example code S: SA Example CPT code: 12345កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម (PT) * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (PT) * MM slash DD slash YYYY លេខកូដ HCPC / S និង 2 ខ្ទង់កែប្រែ / CPT Codes (OT) *ប្រភេទលេខកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ HCPC code: S1234 with modifier: S1234 U1 Example code S: SA Example CPT code: 12345កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម (OT) * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (OT) * MM slash DD slash YYYY លេខកូដ HCPC / S និង 2 ខ្ទង់កែប្រែ / CPT Codes (ST) *ប្រភេទលេខកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ HCPC code: S1234 with modifier: S1234 U1 Example code S: SA Example CPT code: 12345កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម (ST) * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (ST) * MM slash DD slash YYYY លេខកូដ HCPC / S និង 2 ខ្ទង់កែប្រែ / លេខកូដ CPT (MSW) *ប្រភេទលេខកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ HCPC code: S1234 with modifier: S1234 U1 Example code S: SA Example CPT code: 12345កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម (MSW) * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (MSW) * MM slash DD slash YYYY ផ្នែក ខIntegrity Combo- សេវាកម្មមេផ្ទះសូមបញ្ជូនការវាយតម្លៃគិលានុបដ្ឋាយិកាជំនាញដំបូងសូមជ្រើសរើសសេវាកម្ម * S5125 U1 Combo Services: សេវាថែទាំផ្ទាល់ខ្លួន និងសេវាកម្មធ្វើនៅផ្ទះដែលធ្វើឡើងដោយ HHA/CNA ក្នុងអំឡុងពេលវគ្គដូចគ្នា (ក្នុងមួយ 15 នាទី) S5125 U1 U9 Combo Services High Acuity: សេវាកម្មថែទាំផ្ទាល់ខ្លួន និងការធ្វើនៅផ្ទះដែលធ្វើឡើងដោយ HHA/CNA ក្នុងអំឡុងពេលវគ្គដូចគ្នា (ក្នុងមួយ 15 នាទី) សូមចំណាំ៖ អ្នកត្រូវតែបំពេញទម្រង់ MDS ប្រសិនបើជ្រើសរើសជម្រើសនេះ សេវាកម្មមេផ្ទះ S5130៖ ផ្តល់ដោយមេផ្ទះ ឬ HHA/CNA ក្នុងអំឡុងពេលវគ្គដូចគ្នា (ក្នុងមួយ 15 នាទី) ចំនួនម៉ោង / សប្តាហ៍ *សូមបញ្ចូលលេខពី 0 ដល់ 168 ។ឯកតា / សប្តាហ៍ *សូមបញ្ចូលលេខពី 0 ដល់ 1000 ។កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ * MM slash DD slash YYYY ផ្នែក គHHA/CNA/RN ម៉ោងរយៈពេលវែងសូមបញ្ជូនការវាយតម្លៃគិលានុបដ្ឋាយិកាជំនាញដំបូង/ថ្មីៗសូមជ្រើសរើសសេវាកម្មដែលត្រូវបានស្នើសុំ *សូមជ្រើសរើសសេវាកម្មដែលត្រូវបានស្នើសុំ *HHA/CNA S5125គិលានុបដ្ឋាយិកាជំនាញលេខកូដ HCPC / CPT *ប្រភេទលេខកូដកូដឯកតា ឧទាហរណ៍ HCPC code: S1234 with modifier: S1234 U1 Example code CPT: 12345ចំនួនម៉ោង / សប្តាហ៍ *សូមបញ្ចូលលេខពី 0 ដល់ 168 ។ឯកតា / សប្តាហ៍ *សូមបញ្ចូលលេខពី 0 ដល់ 1000 ។កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ * MM slash DD slash YYYY ភ្ជាប់គ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. បង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សេវាកម្មជំនាញ) *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * ការយល់ព្រម * តាម EOHHS, Neighborhood មិនអាចបង់ថ្លៃសេវាដែលផ្តល់ដោយបុគ្គលដែលទទួលខុសត្រូវស្របច្បាប់សម្រាប់សមាជិកនោះទេ។ តាមរយៈការគូសធីកប្រអប់នេះ អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថា សេវាកម្មដែលបានចុះកិច្ចសន្យាផ្តល់ដល់សមាជិកនេះនឹងមិនត្រូវបានបង្ហាញដោយបុគ្គលដែលទទួលខុសត្រូវស្របច្បាប់សម្រាប់សមាជិកនោះទេ។វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សំណើបន្ទាន់) *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * មតិយោបល់ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។CAPTCHAការយល់ព្រម ខ្ញុំយល់ព្រមនឹងគោលការណ៍ឯកជនភាព។