Pruebas genéticas Paso 1 de 3 33% Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de notificación (si se conoce) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre el proveedorNPI del proveedor que factura los servicios* Nombre del proveedor que factura los servicios* Mensaje de error Número de teléfono de contacto de los proveedores de facturación*Número de fax de contacto para proveedores de facturación*DM que solicita la prueba* Teléfono*Fax #*Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaLa prueba debe ser para el beneficio del miembro en el sentido de que los resultados de la prueba repercutirán y modificarán la gestión clínica del miembro. La sensibilidad de la prueba debe ser mayor que la probabilidad clínica previa al diagnóstico.Código(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir códigos CPT adicionales)*Código CPTUnidades Ejemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir diagnósticos adicionales)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Necesidad médica¿La prueba solicitada es para un defecto genético específico, como el X frágil, o es una prueba de cribado, como el microarray? Por favor, describa.*Si la prueba es positiva, ¿cómo afectará al tratamiento clínico del afiliado?*Si la prueba es negativa, ¿cómo afectará eso a la gestión clínica del miembro?*¿Está la prueba aprobada por la FDA?*¿Está la prueba aprobada por la FDA? *SíNoNombre de la prueba genética* Adjuntar clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico tratante*Fecha de la firma:* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarUrgente: Al marcar la casilla «Urgente», usted declara que tramitar esta solicitud en el plazo estándar (7 días) para tomar una resolución podría poner en grave peligro la vida o la salud del afiliado, o su capacidad para recuperar su funcionalidad máxima. Adjunte la documentación que justifique la necesidad de una resolución urgente. Tenga en cuenta, asimismo, que una solicitud con una fecha de prestación del servicio ya pasada no puede considerarse urgente.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Subir sólo documentos PDF o WordFirma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*Fecha de la firma:* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA ComentariosEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.