Pruebas genéticas

Paso 1 de 3

Información de los miembros
Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.
Número de identificación del miembro*
Fecha de nacimiento del miembro*
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Fecha de notificación (si se conoce)
MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA
Nombre*
En primer lugar Última
Mensaje de error
Información sobre el proveedor
NPI del proveedor que factura los servicios*
Nombre del proveedor que factura los servicios*
Mensaje de error
Número de teléfono de contacto de los proveedores de facturación*
Número de fax de contacto para proveedores de facturación*
DM que solicita la prueba*
Teléfono*
Fax #*
Nombre del contacto*
Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud*

Guardar y Salir

Información clínica
La prueba debe ser para el beneficio del miembro en el sentido de que los resultados de la prueba repercutirán y modificarán la gestión clínica del miembro. La sensibilidad de la prueba debe ser mayor que la probabilidad clínica previa al diagnóstico.
Código(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir códigos CPT adicionales)*
Código CPT Unidades

Ejemplo de código CPT: 12345
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir diagnósticos adicionales)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
Necesidad médica
¿La prueba solicitada es para un defecto genético específico, como el X frágil, o es una prueba de cribado, como el microarray? Por favor, describa.*
Si la prueba es positiva, ¿cómo afectará al tratamiento clínico del afiliado?*
Si la prueba es negativa, ¿cómo afectará eso a la gestión clínica del miembro?*
¿Está la prueba aprobada por la FDA?*
¿Está la prueba aprobada por la FDA? *
- Sí
- No
Nombre de la prueba genética*
Adjuntar clínica*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10.
Subir sólo PDF o documento de Word
Firma del médico tratante*
Fecha de la firma:*
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Urgente: Al marcar la casilla «Urgente», usted declara que tramitar esta solicitud en el plazo estándar (7 días) para tomar una resolución podría poner en grave peligro la vida o la salud del afiliado, o su capacidad para recuperar su funcionalidad máxima.
  Adjunte la documentación que justifique la necesidad de una resolución urgente. Tenga en cuenta, asimismo, que una solicitud con una fecha de prestación del servicio ya pasada no puede considerarse urgente.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.
Subir sólo documentos PDF o Word
Firma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*
Fecha de la firma:*
Comentarios
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Código CPT	Unidades

Diagnóstico	Código de diagnóstico del CIE 10

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