Testes genéticos Etapa 1 de 3 33% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do Serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação do fornecedorNPI de facturação de serviços do fornecedor* Nome do fornecedor de facturação de serviços* Mensagem de erro MD pedindo teste* Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaO teste deve ser em benefício do membro, na medida em que os resultados do teste terão um impacto e farão uma mudança na gestão clínica do membro. A sensibilidade do teste deve ser maior do que a probabilidade clínica de pré-teste do diagnóstico.Código(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar Códigos CPT adicionais)*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar diagnósticos adicionais)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Necessidade médicaO teste solicitado é para um defeito genético específico, como o X Frágil, ou é um teste de rastreio, como o microarray? Por favor, descreva.*Se o teste for positivo, como é que isso irá afectar a gestão clínica do membro?*Se o teste for negativo, como é que isso irá afectar a gestão clínica do membro?*Os testes são aprovados pela FDA?*Os testes são aprovados pela FDA? *SimNãoNome do Teste Genético* Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data:* Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA