Testes genéticos Etapa 1 de 3 33% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do Serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação do fornecedorNPI de facturação de serviços do fornecedor* Nome do fornecedor de facturação de serviços* Mensagem de erro Número de telefone para contacto dos prestadores de serviços de faturação*Número de fax para contacto dos prestadores de serviços de faturação*MD pedindo teste* Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaO teste deve ser em benefício do membro, na medida em que os resultados do teste terão um impacto e farão uma mudança na gestão clínica do membro. A sensibilidade do teste deve ser maior do que a probabilidade clínica de pré-teste do diagnóstico.Código(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar Códigos CPT adicionais)*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar diagnósticos adicionais)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Necessidade médicaO teste solicitado é para um defeito genético específico, como o X Frágil, ou é um teste de rastreio, como o microarray? Por favor, descreva.*Se o teste for positivo, como é que isso irá afectar a gestão clínica do membro?*Se o teste for negativo, como é que isso irá afectar a gestão clínica do membro?*Os testes são aprovados pela FDA?*Os testes são aprovados pela FDA? *SimNãoNome do Teste Genético* Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data:* Método de pedido*Método de pedido *NormaUrgente: Ao selecionar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido dentro do prazo normal (7 dias) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário, ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Por favor, anexe documentação que comprove a necessidade de uma decisão urgente. Tenha também em atenção que um pedido cuja data de prestação do serviço seja anterior não pode ser considerado urgente.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA EmailEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.