ការធ្វើតេស្តហ្សែន ជំហានទី ១ នៃ ៣ 33% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (បើដឹង) MM slash DD slash YYY ឈ្មោះ* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មាន អ្នក ផ្ដល់NPI នៃ ការ បង់ ថ្លៃ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ សម្រាប់ សេវា * ឈ្មោះអ្នកផ្តល់ប្រាក់បញ្ញើសម្រាប់សេវាកម្ម* សារ កំហុស MD ស្នើសុំសាកល្បង* ទូរស័ព្ទ #*ហ្វាក់ #*ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិកការ ធ្វើ តេស្ត នេះ ត្រូវ តែ ជា ផល ប្រយោជន៍ របស់ សមាជិក ក្នុង ការ ធ្វើ តេស្ត លទ្ធ ផល នឹង មាន ផល ប៉ះ ពាល់ និង ធ្វើ ការ ផ្លាស់ ប្តូរ ក្នុង ការ គ្រប់ គ្រង គ្លីនិក របស់ សមាជិក ។ ភាព ងាយ ស្រួល នៃ ការ ធ្វើ តេស្ត នេះ ត្រូវ តែ ធំ ជាង លទ្ធ ភាព មុន ការ ធ្វើ តេស្ត គ្លីនិក នៃ ការ វិនិច្ឆ័យ នេះ ។CPT Code(s) (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែម CPT Codes បន្ថែម)*កូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345វិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការវិនិច្ឆ័យបន្ថែម)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890ភាព ចាំបាច់ ផ្នែក វេជ្ជ សាស្ត្រតើការធ្វើតេស្តដែលបានស្នើរសុំសម្រាប់ប្រភេទនៃហ្សែនជាក់លាក់ដូចជា Fragile X ឬវាជាការធ្វើតេស្តអេក្រង់ដូចជា microarray? សូមរៀបរាប់។ *ប្រសិន បើ ការ ធ្វើ តេស្ត នេះ មាន ភាព វិជ្ជមាន តើ វា នឹង ប៉ះ ពាល់ ដល់ ការ គ្រប់ គ្រង គ្លីនិក របស់ សមាជិក យ៉ាង ដូច ម្ដេច ? *ប្រសិន បើ ការ ធ្វើ តេស្ត នេះ អវិជ្ជមាន តើ វា នឹង ប៉ះ ពាល់ ដល់ ការ គ្រប់ គ្រង គ្លីនិក របស់ សមាជិក យ៉ាង ដូចម្ដេច ? *តើការធ្វើតេស្ត FDA ត្រូវបានអនុម័តឬទេ? *តើការធ្វើតេស្ត FDA ត្រូវបានអនុម័តឬទេ? *បាទ/ចាសទេឈ្មោះនៃការធ្វើតេស្តហ្សែន* ភ្ជាប់ Clinical* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB, Max។ ឯកសារ: 10. ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខានៃការព្យាបាលគ្រូពេទ្យ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 13 MB.Upload មានតែឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (Required for Expedited request)*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* Commentsការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សងCAPTCHA