ការធ្វើតេស្តហ្សែន ជំហាន ទី 1 នៃ 3 33% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (ប្រសិនបើដឹង) MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាNPI របស់អ្នកផ្តល់សេវាចេញវិក្កយបត្រសម្រាប់សេវាកម្ម * ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាចេញវិក្កយបត្រសម្រាប់សេវាកម្ម * សារកំហុស MD ស្នើសុំការធ្វើតេស្ត * ទូរស័ព្ទ # *ទូរសារ # *ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកការធ្វើតេស្តត្រូវតែជាផលប្រយោជន៍របស់សមាជិក ដែលលទ្ធផលតេស្តនឹងមានផលប៉ះពាល់ដល់ និងធ្វើការផ្លាស់ប្តូរក្នុងការគ្រប់គ្រងគ្លីនិករបស់សមាជិក។ ភាពប្រែប្រួលនៃការធ្វើតេស្តត្រូវតែធំជាងប្រូបាប៊ីលីតេមុនការធ្វើតេស្តគ្លីនិកនៃការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ។លេខកូដ CPT (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដ CPT បន្ថែម) *លេខកូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍លេខកូដ CPT: 12345ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យបន្ថែម) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890ភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តតើការធ្វើតេស្តដែលត្រូវបានស្នើសុំសម្រាប់ពិការភាពហ្សែនជាក់លាក់មួយ ដូចជា Fragile X ឬវាគឺជាការធ្វើតេស្តពិនិត្យ ដូចជាមីក្រូអារេ? សូមពណ៌នា។ *ប្រសិនបើការធ្វើតេស្តវិជ្ជមាន តើវានឹងប៉ះពាល់ដល់ការគ្រប់គ្រងគ្លីនិករបស់សមាជិកយ៉ាងដូចម្តេច? *ប្រសិនបើការធ្វើតេស្តនេះគឺអវិជ្ជមាន តើវានឹងប៉ះពាល់ដល់ការគ្រប់គ្រងគ្លីនិករបស់សមាជិកយ៉ាងដូចម្តេច? *តើតេស្តត្រូវបានអនុម័តដោយ FDA ទេ? *តើតេស្តត្រូវបានអនុម័តដោយ FDA ទេ? *បាទទេឈ្មោះតេស្តហ្សែន * ភ្ជាប់គ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. បង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យព្យាបាល *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សំណើបន្ទាន់) *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * មតិយោបល់ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។CAPTCHA