Cambiar el papel (PCP o especialista) de un proveedor actual Por favor, complete la siguiente información para cambiar el papel de un proveedor de participación (PCP o especialista) en su ubicación afiliada.Fecha de entrada en vigor* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Grupo/Entidad NPI* Nombre del grupo/entidad* NIF del grupo/entidad* NPI del proveedor* Nombre del proveedor* Especialidad principal* Especialidad secundaria Proveedor de atención urgente/de emergencia* Sí No Nombre de la práctica* Práctica NPI (si procede) Dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono de prácticas*Función actual en este lugar* PCP Especialista Nueva función en este lugar* Especialista Nueva función en este lugar* PCP Especialidad* Nombre del proveedor Asumiendo el panel* NPI del proveedor* ¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar?* Sí No Horario del proveedor en este lugar* Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario del domingo* Personalizado Abierto las 24 horas Domingo abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del domingo* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del lunes* Personalizado Abierto las 24 horas Lunes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del lunes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del martes* Personalizado Abierto las 24 horas Martes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Martes Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del miércoles* Personalizado Abierto las 24 horas Miércoles abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Miércoles Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Horas* Personalizado Abierto las 24 horas Jueves abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del viernes* Personalizado Abierto las 24 horas Viernes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del viernes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del sábado* Personalizado Abierto las 24 horas Sábado abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Sábado Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Información adicional necesaria para tramitar la solicitud de cambio de función del PCPNombre del proveedor que asume el panel* NPI del proveedor* Especialidad (Debe coincidir con el rol de PCP del proveedor)* Los datos de la persona que presenta el formularioNombre* Título* Número de teléfono*Correo electrónico* Fecha* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA CAPTCHA NombreEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.