Cambiar el papel (PCP o especialista) de un proveedor actual Por favor, complete la siguiente información para cambiar el papel de un proveedor de participación (PCP o especialista) en su ubicación afiliada.Fecha de entrada en vigor* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Grupo/Entidad NPI* Nombre del grupo/entidad* NIF del grupo/entidad* NPI del proveedor* Nombre del proveedor* Especialidad principal* Especialidad secundaria Proveedor de atención urgente/de emergencia*Proveedor de atención urgente/de emergencia *SíNoNombre de la práctica* Práctica NPI (si procede) Dirección de la consulta* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono de prácticas*Función actual en este lugar*Función actual en este lugar *PCPEspecialistaNueva función en este lugar*Nuevo papel en este lugar *EspecialistaNueva función en este lugar*Nuevo papel en este lugar *PCPEspecialidad* Nombre del proveedor Asumiendo el panel* NPI del proveedor* ¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar?*¿Acepta el proveedor nuevos pacientes en este lugar? *SíNoHorario del proveedor en este lugar* Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario del domingo*Horario del domingo *PersonalizadoAbierto las 24 horasDomingo abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del domingo* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del lunes*Horario del lunes *PersonalizadoAbierto las 24 horasLunes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del lunes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del martes*Martes Horas *PersonalizadoAbierto las 24 horasMartes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Martes Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del miércoles*Horario del miércoles *PersonalizadoAbierto las 24 horasMiércoles abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Miércoles Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Horas*Jueves Horas *PersonalizadoAbierto las 24 horasJueves abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Jueves Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del viernes*Horario del viernes *PersonalizadoAbierto las 24 horasViernes abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Cierre del viernes* : Horas Actas AM PM AM/PM Horario del sábado*Horario del sábado *PersonalizadoAbierto las 24 horasSábado abierto* : Horas Actas AM PM AM/PM Sábado Cierre* : Horas Actas AM PM AM/PM Información adicional necesaria para tramitar la solicitud de cambio de función del PCPNombre del proveedor que asume el panel* NPI del proveedor* Especialidad (Debe coincidir con el rol de PCP del proveedor)* Los datos de la persona que presenta el formularioNombre* Título* Número de teléfono*Correo electrónico* Fecha* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA CAPTCHA