ផ្លាស់ប្តូរតួនាទី (PCP ឬ អ្នកឯកទេស) របស់ អ្នក ផ្ដល់ បច្ចុប្បន្ន សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីផ្លាស់ប្តូរតួនាទីរបស់អ្នកផ្តល់សេវាចូលរួម (PCP ឬ Specialist) នៅទីតាំងដែលជាប់ទាក់ទងនឹងពួកគេ។កាលបរិច្ឆេទប្រកបដោយប្រសិទ្ធភាព* MM slash DD slash YYY ក្រុម/Entity NPI* ឈ្មោះក្រុម/Entity* ក្រុម/Entity TIN* អ្នកផ្តល់ NPI* ឈ្មោះអ្នកផ្តល់* ឯកទេសបឋមសិក្សា* ឯកទេសទី២ អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបន្ទាន់/Urgent Care*អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបន្ទាន់/Urgent Care *បាទ/ចាសទេឈ្មោះអនុវត្ត* អនុវត្តន៍ NPI (if applicable) អាស័យដ្ឋានអនុវត្ត* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ អនុវត្តន៍ទូរស័ព្ទ*តួនាទីបច្ចុប្បន្ននៅទីតាំងនេះ*តួនាទីបច្ចុប្បន្ននៅទីតាំងនេះ *PCPឯកទេសតួនាទីថ្មីនៅទីតាំងនេះ*តួនាទីថ្មីនៅទីតាំងនេះ *ឯកទេសតួនាទីថ្មីនៅទីតាំងនេះ*តួនាទីថ្មីនៅទីតាំងនេះ *PCPSpecialty* ឈ្មោះអ្នកផ្គត់ផ្គង់ Assuming Panel* អ្នកផ្តល់ NPI* តើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ទទួល យក អ្នក ជំងឺ ថ្មី នៅ ទីតាំង នេះ ឬ ទេ ? *តើ អ្នក ផ្គត់ផ្គង់ ទទួល យក អ្នក ជំងឺ ថ្មី នៅ ទីតាំង នេះ ឬ ទេ ? *បាទ/ចាសទេម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់នៅទីតាំងនេះ* ថ្ងៃអាទិត្យ ថ្ងៃចន្ទ ថ្ងៃអង្គារ ថ្ងៃពុធ ថ្ងៃព្រស្បតិ៍ ថ្ងៃសុក្រ ថ្ងៃសៅរ៍ ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ*ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងSunday Open* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM Sunday Close* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ*ម៉ោងថ្ងៃច័ន្ទ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងច័ន្ទ បើក* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ច័ន្ទ បិទ* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ*ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងថ្ងៃ អង្គារ បើក* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ថ្ងៃ អង្គារ បិទ* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ម៉ោងថ្ងៃពុធ*ម៉ោងថ្ងៃពុធ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងថ្ងៃ ពុធ បើក* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ថ្ងៃ ពុធ បិទ* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍*ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បើក* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ថ្ងៃ ព្រហស្បតិ៍ បិទ* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ*ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងថ្ងៃ សុក្រ បើក* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ថ្ងៃ សុក្រ បិទ* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍*ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *ទំនៀម ទម្លាប់បើក ២៤ ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍បើក* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ថ្ងៃសៅរ៍ បិទ* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ព័ត៌មាន បន្ថែម ដែល តម្រូវ ឲ្យ ដំណើរការ សំណើ ផ្លាស់ប្ដូរ តួនាទី PCPឈ្មោះអ្នកផ្គត់ផ្គង់សន្មត់បន្ទះ* អ្នកផ្តល់ NPI* Specialty (ត្រូវតែផ្គូផ្គងតួនាទី PCP របស់អ្នកផ្តល់)* សេចក្តី លម្អិត សម្រាប់ បុគ្គល ដែល ដាក់ ជូន សំណុំ បែបបទឈ្មោះ* Title* លេខទូរសព្ទ*Email* កាលបរិច្ឆេទ* MM slash DD slash YYY CAPTCHA