ផ្លាស់ប្តូរតួនាទី (PCP ឬអ្នកឯកទេស) របស់អ្នកផ្តល់សេវាបច្ចុប្បន្ន

សូមបំពេញព័ត៌មានខាងក្រោមដើម្បីផ្លាស់ប្តូរតួនាទីរបស់អ្នកផ្តល់សេវាចូលរួម (PCP ឬអ្នកឯកទេស) នៅទីតាំងដែលពាក់ព័ន្ធរបស់ពួកគេ។

កាលបរិច្ឆេទមានប្រសិទ្ធភាព *

ក្រុម/អង្គភាព NPI *

ឈ្មោះក្រុម/អង្គភាព *

TIN ក្រុម/អង្គភាព *

អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI *

ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា *

ឯកទេសចម្បង *

ឯកទេសបន្ទាប់បន្សំ

អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបន្ទាន់/បន្ទាន់ *

បាទ
ទេ

ឈ្មោះការអនុវត្ត *

អនុវត្ត NPI (ប្រសិនបើមាន)

អាសយដ្ឋានអនុវត្ត *

អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ លេខកូដតំបន់

ទូរស័ព្ទអនុវត្ត *

តួនាទីបច្ចុប្បន្ននៅទីតាំងនេះ *

PCP
អ្នកឯកទេស

តួនាទីថ្មីនៅទីតាំងនេះ *

អ្នកឯកទេស

តួនាទីថ្មីនៅទីតាំងនេះ *

PCP

ឯកទេស *

ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាសន្មត់ថាបន្ទះ *

អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI *

តើអ្នកផ្តល់សេវាទទួលយកអ្នកជំងឺថ្មីនៅទីតាំងនេះទេ? *

បាទ
ទេ

ម៉ោងរបស់អ្នកផ្តល់សេវានៅទីតាំងនេះ *

ថ្ងៃអាទិត្យ
ថ្ងៃច័ន្ទ
ថ្ងៃអង្គារ
ថ្ងៃពុធ
ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍
ថ្ងៃសុក្រ
ថ្ងៃសៅរ៍

ម៉ោងថ្ងៃអាទិត្យ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃអាទិត្យ *

:

បិទថ្ងៃអាទិត្យ *

:

ម៉ោងច័ន្ទ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃច័ន្ទ *

:

ថ្ងៃច័ន្ទបិទ *

:

ម៉ោងថ្ងៃអង្គារ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃអង្គារ *

:

បិទថ្ងៃអង្គារ *

:

ម៉ោងថ្ងៃពុធ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃពុធ *

:

បិទថ្ងៃពុធ *

:

ម៉ោងថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍បើក *

:

បិទថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ *

:

ម៉ោងថ្ងៃសុក្រ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

បើកថ្ងៃសុក្រ *

:

បិទថ្ងៃសុក្រ *

:

ម៉ោងថ្ងៃសៅរ៍ *

ផ្ទាល់ខ្លួន
បើក 24 ម៉ោង។

ថ្ងៃសៅរ៍បើក *

:

បិទថ្ងៃសៅរ៍ *

:

ព័ត៌មានបន្ថែមដែលទាមទារដើម្បីដំណើរការសំណើផ្លាស់ប្តូរតួនាទី PCP

ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវាសន្មត់ថាបន្ទះ *

អ្នកផ្គត់ផ្គង់ NPI *

ឯកទេស (ត្រូវតែផ្គូផ្គងតួនាទី PCP របស់អ្នកផ្តល់សេវា) *

ព័ត៌មានលម្អិតសម្រាប់អ្នកដែលដាក់ទម្រង់បែបបទ

ឈ្មោះ *

ចំណងជើង *

លេខទូរស័ព្ទ *

អ៊ីមែល *

កាលបរិច្ឆេទ *

CAPTCHA