Alterar o papel (PCP ou Especialista) de um fornecedor actual Preencha as seguintes informações para alterar o papel de um fornecedor de participação (PCP ou Especialista) no seu local afiliado.Data Efectiva* MM slash DD slash YYYY Grupo/Entidade NPI* Nome do grupo/entidade* Grupo/Entidade TIN* Fornecedor NPI* Nome do fornecedor* Especialidade Primária* Especialidade Secundária Prestador de cuidados de emergência/rgentino*Prestador de cuidados de emergência/rgentino *SimNãoNome de prática* Prática de NPI (se aplicável) Endereço para praticar* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone para praticar*Papel actual neste local*Papel actual neste local *PCPEspecialistaNovo papel neste local*Novo papel neste local *EspecialistaNovo papel neste local*Novo papel neste local *PCPEspecialidade* Nome do Provedor Assumindo Painel* Fornecedor NPI* O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local?*O fornecedor está a aceitar novos pacientes neste local? *SimNãoHoras do fornecedor neste local* Domingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Horas de Domingo*Horário de Domingo *PersonalizadoAberto 24 HorasDomingo Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Domingo Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de segunda-feira*Horas de segunda-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasSegunda-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Segunda-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Horas*Terça-feira Horas *PersonalizadoAberto 24 HorasTerça-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Terça-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quarta-feira*Horas de quarta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasQuarta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Quarta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de quinta-feira*Horas de quinta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasQuinta-feira Aberta* : Horas Acta AM PM AM/PM Quinta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horas de sexta-feira*Horas de sexta-feira *PersonalizadoAberto 24 HorasSexta-feira Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sexta-feira Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Horário de Sábado*Horário de Sábado *PersonalizadoAberto 24 HorasSábado Aberto* : Horas Acta AM PM AM/PM Sábado Fechar* : Horas Acta AM PM AM/PM Informação adicional necessária para processar o Pedido de Alteração de Função PCPNome do Provedor assumindo o painel* Fornecedor NPI* Especialidade (Deve corresponder ao papel do fornecedor no PCP)* Detalhes para a pessoa que envia o formulárioNome* Título* Número de telefone*Email* Data* MM slash DD slash YYYY CAPTCHA