Reducción de mamas

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Nombre de la instalación de renderizado*
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Teléfono*
Fax #*
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Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud*

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Información clínica
Código(s) CPT y unidades para cada uno*
Código CPT Unidades

Ejemplo de código CPT: 12345
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
Describa los síntomas; incluya la presencia o ausencia de un surco bien definido en el hombro:*
Describa el tratamiento médico recibido para cualquier dolor persistente y de larga duración en la espalda, el cuello, los hombros u otro dolor musculoesquelético atribuido a los pechos grandes: (Es necesario un tratamiento de 6 semanas)*
Fecha de inicio (para el tratamiento descrito anteriormente)*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de finalización (para el tratamiento descrito anteriormente)*
MM barra DD barra YYYY
Para las mujeres >40, una mamografía debe ser completada dentro del año anterior a la cirugía. Por favor, presente un informe que no documente ninguna evidencia de cáncer de mama con esta solicitud.
¿Ha habido asesoramiento sobre la lactancia materna y está documentado?*
¿Ha habido asesoramiento sobre la lactancia materna y está documentado? *
- Sí
- No
Por favor, comente sus planes futuros para la lactancia materna*
Describa la extirpación estimada de tejido mamario por mama*

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Adjuntar clínica*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10.
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Firma del médico tratante o del proveedor autorizado*
Firma Fecha*
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Por favor, adjunte la documentación que apoye la necesidad de una decisión acelerada. También tenga en cuenta que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedida.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.
Subir sólo PDF o documento de Word
Firma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*
Firma Fecha*
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Código CPT	Unidades

Diagnóstico	Código de diagnóstico del CIE 10

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