Reducción de mama Paso 1 de 4 25% Información de los miembros Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de servicio (si se conoce) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre las instalacionesInstalación de renderizado NPI* 10 dígitosNombre de la instalación de renderizado* Mensaje de error Número de teléfono de contacto de la planta de procesamiento*Número de fax de contacto de la planta de procesamiento*Pedido de MD* Número de teléfono de contacto para pedidos de MD*Número de fax para pedidos de MD*Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaCódigo(s) CPT y unidades para cada uno*Código CPTUnidades Ejemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Describa los síntomas; incluya la presencia o ausencia de un surco bien definido en el hombro:*Describa el tratamiento médico recibido para cualquier dolor persistente y de larga duración en la espalda, el cuello, los hombros u otro dolor musculoesquelético atribuido a los pechos grandes: (Es necesario un tratamiento de 6 semanas)*Fecha de inicio (para el tratamiento descrito anteriormente)* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de finalización (para el tratamiento descrito anteriormente)* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Para las mujeres >40, una mamografía debe ser completada dentro del año anterior a la cirugía. Por favor, presente un informe que no documente ninguna evidencia de cáncer de mama con esta solicitud.¿Ha habido asesoramiento sobre la lactancia materna y está documentado?*¿Ha habido asesoramiento sobre la lactancia materna y está documentado? *SíNoPor favor, comente sus planes futuros para la lactancia materna*Describa la extirpación estimada de tejido mamario por mama* Adjuntar clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico tratante o del proveedor autorizado*Firma Fecha* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarUrgente: Al marcar la casilla «Urgente», usted declara que tramitar esta solicitud en el plazo estándar (7 días) para tomar una resolución podría poner en grave peligro la vida o la salud del afiliado, o su capacidad para recuperar la máxima funcionalidad. Adjunte la documentación que justifique la necesidad de una resolución urgente. Tenga en cuenta, asimismo, que una solicitud con una fecha de prestación de servicios ya pasada no puede considerarse urgente.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*Firma Fecha* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA TeléfonoEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.