Reducción de mama Paso 1 de 4 25% Información de los miembros Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de servicio (si se conoce) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre las instalacionesInstalación de renderizado NPI* 10 dígitosNombre de la instalación de renderizado* Mensaje de error Pedido de MD* Teléfono*Fax #*Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaCódigo(s) CPT y unidades para cada uno*Código CPTUnidades Ejemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Describa los síntomas; incluya la presencia o ausencia de un surco bien definido en el hombro:*Describa el tratamiento médico recibido para cualquier dolor persistente y de larga duración en la espalda, el cuello, los hombros u otro dolor musculoesquelético atribuido a los pechos grandes: (Es necesario un tratamiento de 6 semanas)*Fecha de inicio (para el tratamiento descrito anteriormente)* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de finalización (para el tratamiento descrito anteriormente)* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Para las mujeres >40, una mamografía debe ser completada dentro del año anterior a la cirugía. Por favor, presente un informe que no documente ninguna evidencia de cáncer de mama con esta solicitud.¿Ha habido asesoramiento sobre la lactancia materna y está documentado?*¿Ha habido asesoramiento sobre la lactancia materna y está documentado? *SíNoPor favor, comente sus planes futuros para la lactancia materna*Describa la extirpación estimada de tejido mamario por mama* Adjuntar clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico tratante o del proveedor autorizado*Firma Fecha* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Por favor, adjunte la documentación que apoye la necesidad de una decisión acelerada. También tenga en cuenta que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedida.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*Firma Fecha* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA