Redução de mama Etapa 1 de 4 25% Informação aos membros Introduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Informação sobre as instalaçõesPrestador de serviços NPI* 10 dígitosNome da facilidade de rendição* Mensagem de erro Número de telefone de contacto da unidade de transformação*Número de fax do centro de processamento*Encomendar o MD* Número de telefone para contactar o médico*Número de fax para pedidos de MD*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaCódigo(s) CPT e unidades para cada*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Descrever os sintomas; incluir por favor a presença ou ausência de ranhuras bem definidas do ombro:*Descrever o tratamento médico recebido para qualquer dor persistente e de longa duração nas costas, pescoço, ombro ou outras dores musculoesqueléticas atribuídas a seios grandes: (Precisa de ser 6 semanas de tratamento)*Data de início (para tratamento descrito acima)* MM slash DD slash YYYY Data final (para tratamento descrito acima)* MM slash DD slash YYYY Para mulheres >40, uma mamografia deve ser concluída no prazo de um ano antes da cirurgia. É favor apresentar um relatório que não documente qualquer prova de cancro da mama com este pedido.O aconselhamento sobre a amamentação ocorreu e está documentado?*O aconselhamento sobre a amamentação ocorreu e está documentado? *SimNãoComente por favor os planos futuros de amamentação*Descrever a remoção estimada de tecido mamário por seio* Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data* Método de pedido*Método de pedido *NormaUrgente: Ao selecionar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido dentro do prazo normal (7 dias) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário, ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Por favor, anexe documentação que comprove a necessidade de uma decisão urgente. Note também que um pedido com uma data de prestação de serviços no passado não pode ser considerado urgente.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA NomeEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.