ការ កាត់ បន្ថយ សុដន់ ជំហានទី ១ នៃ ៤ 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (បើដឹង) MM slash DD slash YYY ឈ្មោះសមាជិក* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មានផ្នែកបរិក្ខារទីធ្លាបង្ហាញ NPI* ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះ កន្លែង បង្ហាញ* សារ កំហុស ការបញ្ជា MD* ទូរស័ព្ទ #*ហ្វាក់ #*ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិកCPT Code(s) និងឯកតាសម្រាប់ម្នាក់ៗ*កូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345វិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890ចូររៀបរាប់ពីរោគសញ្ញា; សូម បញ្ចូល វត្តមាន ឬ អវត្តមាន នៃ ការ ថ្ងូរ ស្មា ដែល បាន កំណត់ យ៉ាង ល្អ ៖*ពិពណ៌នាអំពីការព្យាបាលដោយការព្យាបាលដែលបានទទួលសម្រាប់ការព្យាបាលដែលជាប់ជានិច្ច, ឈរនៅខាងក្រោយ, ក, ស្មាឬការឈឺចាប់រលាកផ្សេងទៀតដែលបណ្ដាលមកពីសុដន់ធំ: (ត្រូវការការព្យាបាល 6 សប្តាហ៍) *ចាប់ផ្តើមកាលបរិច្ឆេទ (សម្រាប់ការព្យាបាលដែលបានពិពណ៌នាខាងលើ)* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (សម្រាប់ការព្យាបាលដែលបានពិពណ៌នាខាងលើ)* MM slash DD slash YYY សម្រាប់ស្ត្រី >៤០ក្រាមត្រូវបញ្ចប់ក្នុងរយៈពេល១ឆ្នាំមុនពេលវះកាត់។ សូម ដាក់ ជូន ការ រាយការណ៍ ឯកសារ គ្មាន ភស្តុតាង នៃ ជំងឺ មហារីក សុដន់ តាម សំណើ នេះ ។តើការប្រឹក្សាទាក់ទងនឹងការបំបៅដោះកូនបានកើតមានឡើងហើយឬនៅ? *តើការប្រឹក្សាទាក់ទងនឹងការបំបៅដោះកូនបានកើតមានឡើងហើយឬនៅ? *បាទ/ចាសទេសូម comment អំពី ផែនការ អនាគត សម្រាប់ ការ បំបៅ ដោះ កូន*ពិពណ៌នាអំពីការដកជាតិខ្លាញ់ក្នុងសុដន់បានប៉ាន់ស្មានក្នុងមួយសុដន់* ភ្ជាប់ Clinical* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB, Max។ ឯកសារ: 10. ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខានៃការព្យាបាលគ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 13 MB.ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (Required for Expedited request)*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* Commentsការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សងCAPTCHA