ការកាត់បន្ថយសុដន់ ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% ព័ត៌មានសមាជិក បញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។ លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (ប្រសិនបើដឹង) MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអំពីគ្រឿងបរិក្ខារកន្លែងបង្ហាញ NPI * ១០ ខ្ទង់ការបង្ហាញឈ្មោះកន្លែង * សារកំហុស ការបញ្ជាទិញ MD * ទូរស័ព្ទ # *ទូរសារ # *ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកលេខកូដ CPT និងឯកតាសម្រាប់ * នីមួយៗលេខកូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍លេខកូដ CPT: 12345ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890ពិពណ៌នាអំពីរោគសញ្ញា; សូមបញ្ចូលវត្តមាន ឬអវត្តមាននៃស្នាមស្មាដែលបានកំណត់យ៉ាងល្អ៖ *ពិពណ៌នាអំពីការព្យាបាលដែលបានទទួលសម្រាប់រាល់ការតស៊ូ ឈរយូរ ខ្នង ក ស្មា ឬការឈឺចាប់សាច់ដុំផ្សេងទៀតដែលបណ្តាលមកពីសុដន់ធំ៖ (ត្រូវការការព្យាបាលរយៈពេល 6 សប្តាហ៍) *កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម (សម្រាប់ការព្យាបាលដែលបានពិពណ៌នាខាងលើ) * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ (សម្រាប់ការព្យាបាលដែលបានពិពណ៌នាខាងលើ) * MM slash DD slash YYYY សម្រាប់ស្ត្រីដែលមានអាយុលើសពី 40 ឆ្នាំ ការធ្វើ mammogram ត្រូវតែបញ្ចប់ក្នុងរយៈពេល 1 ឆ្នាំមុនពេលវះកាត់។ សូមបញ្ជូនរបាយការណ៍ដែលមិនមានភស្តុតាងនៃជំងឺមហារីកសុដន់ជាមួយនឹងសំណើនេះ។តើការប្រឹក្សាអំពីការបំបៅកូនដោយទឹកដោះម្តាយបានកើតឡើង ហើយត្រូវបានចងក្រងជាឯកសារដែរឬទេ? *តើការប្រឹក្សាអំពីការបំបៅកូនដោយទឹកដោះម្តាយបានកើតឡើង ហើយត្រូវបានចងក្រងជាឯកសារដែរឬទេ? *បាទទេសូមផ្តល់យោបល់លើផែនការអនាគតសម្រាប់ការបំបៅដោះកូន *ពិពណ៌នាការយកចេញជាលិកាសុដន់ដោយប៉ាន់ស្មានក្នុងមួយសុដន់ * ភ្ជាប់គ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. បង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យព្យាបាល ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សំណើបន្ទាន់) *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * មតិយោបល់ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។CAPTCHA