Servicios de salud mental Paso 1 de 3 33% Por favor, consulte la Política Médica Clínica de Neighborhood's que está disponible en nuestro Neighborhood sitio web, www.nhpri.org para obtener información más detallada sobre este beneficio, los requisitos de autorización y los criterios de cobertura. Por favor, recuerde: Una autorización de servicios no es garantía de pago. Información importante para el pago: Los formularios W-9 son necesarios para obtener el reembolso de Neighborhood los servicios autorizados. Si esto no ha sido enviado previamente, por favor envíelo con esta solicitud. RECORDATORIO: Las solicitudes de autorización previa sólo deben presentarse para servicios fuera de la red (OON), servicios no cubiertos y para días administrativamente necesarios.Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error Fecha de inicio solicitada* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de finalización solicitada MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Información sobre el proveedor de referencia dentro de la red (todos los campos son obligatorios para las solicitudes de OON)Nombre del proveedor de referencia Teléfono del proveedor de referenciaNúmero de fax del proveedor de referenciaInformación sobre el proveedor de servicios/la organizaciónProveedor/Organización NPI*Si el nombre del proveedor/organización no aparece a continuación después de introducir el NPI, utilice el formulario de autorización previa de salud conductual en PDF y envíe su solicitud por fax. Nombre del proveedor/organización* Mensaje de error Código de lugar de servicio CMS para facturación* Dirección para el aviso de remesa/pago* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Nombre del médico tratante* NPI del médico tratante* Tipo de especialidad* Teléfono*Fax #*Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Número de autorización previa Información clínicaPor favor, adjunte las notas clínicas* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordDiagnóstico principal (Haga clic en + o - a la derecha para añadir diagnósticos adicionales)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Código(s) CPT y/o HCPC (Haga clic en + o - a la derecha para añadir códigos adicionales)*CódigoUnidades Ejemplo de código CPT: 12345 Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1¿Hay algún medicamento/fármaco asociado a esta solicitud?*¿Hay algún medicamento/fármaco asociado a esta solicitud? *SíNoEn caso afirmativo, indique*¿Es el socio un paciente nuevo?*¿Es el miembro un paciente nuevo? *SíNoFecha de inicio de la atención* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA ¿Los servicios solicitados son por orden judicial?*¿Los servicios solicitados son por orden judicial? *Sí (Adjunte una copia de la resolución judicial)NoPropósito de la solicitud¿Entorno?*¿Entorno? *Servicios de hospitalización (es decir, hospital, residencial, estabilización de crisis, desintoxicación, PHP, etc.)Servicios ambulatorios (es decir, servicios comunitarios y a domicilio)Servicio solicitado*Análisis conductual aplicado (ABA)Tratamiento comunitario asertivoCCBHCTratamiento comunitario de los estupefacientesTratamiento de día/de tardeTerapia electroconvulsiva (TEC)Servicios ambulatorios mejoradosPráctica basada en la evidencia (subconjunto de la HBTS)Programa de Tratamiento de Opiáceos en el Hogar de la SaludServicios de tratamiento a domicilioCasa de Salud IntegradaTratamiento Intensivo AmbulatorioServicios y apoyos de asistencia personal (PASS) (subconjunto de HBTS)Pruebas psicológicas y neuropsicológicasServicio de respiro (subcategoría de HBTS)Empleo con apoyoTerapia: TCC, individual, familiar y/o grupalEstimulación magnética transcraneal (EMT)Otro servicio (rellene el campo siguiente)Servicio solicitado*Tratamiento residencial agudo (no por consumo de sustancias)Estabilización de crisis/ObservaciónHospitalización agudaServicios para pacientes hospitalizados con trastornos por consumo de sustancias (ASAM Nivel 4)Residencia psiquiátrica de rehabilitación de salud mental (MHPRR)Desintoxicación extrahospitalaria/comunitariaHospitalización Parcial (PHP)SUD Residencial - ASAM Nivel 3.1SUD Residencial - ASAM Nivel 3.3SUD Residencial - ASAM Nivel 3.5Días administrativamente necesarios (falta de un plan de alta/colocación segura)Días de internado (En cama médica pero a la espera de cama psiquiátrica)Otro servicio (rellene el campo siguiente)Otros servicios* ¿Se trata de una transferencia entre centros?*¿Se trata de una transferencia entre centros? *SíNoPara solicitudes de OON: ¿El miembro ya ha sido evaluado por un especialista NHPRI de la red?*Para solicitudes de OON: ¿El miembro ya ha sido evaluado por un especialista NHPRI de la red ?SíNoN/A - No para servicios OONEn caso afirmativo, indique la especialidad*En caso afirmativo, indique la especialidad *PCPEspecialistaNombre del especialista* Número de teléfono del especialista*¿Se adjunta el motivo de la derivación fuera de la red y la documentación de apoyo del proveedor de la red?*¿Razón de la derivación fuera de la red y documentación de apoyo del proveedor de la red adjunta? *SíNoN/A - No para servicios OON*Se espera que los servicios de imágenes, laboratorio, patología y terapia se realicen en la Red de Neighborhood's con los resultados enviados al proveedor de atención primaria, a menos que se autorice lo contrario. Firma del médico o proveedor autorizado*Fecha de la firma:* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarUrgente: Al marcar la casilla «Urgente», usted declara que tramitar esta solicitud en el plazo estándar (7 días) para tomar una resolución podría poner en grave peligro la vida o la salud del afiliado, o su capacidad para recuperar su funcionalidad máxima. Adjunte la documentación que justifique la necesidad de una resolución urgente. Tenga en cuenta, asimismo, que una solicitud con una fecha de prestación del servicio ya pasada no puede considerarse urgente.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Subir sólo documentos PDF o WordFirma del médico o del proveedor autorizado (requerida para la solicitud expedita)Fecha de la firma:* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA TeléfonoEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.