Serviços de Saúde Comportamental Etapa 1 de 3 33% Consulte Neighborhood's Clinical Medical Policy que está disponível no nosso sítio Neighborhood , www.nhpri.org para informações mais detalhadas sobre este benefício, requisitos de autorização, e critérios de cobertura. Por favor, lembrem-se: Uma autorização para serviços não é garantia de pagamento. Informação importante para pagamento: Osformulários W-9 são necessários para ser reembolsados por Neighborhood para serviços autorizados. Se este não tiver sido enviado anteriormente, por favor, apresente com este pedido. LEMBRETE: Os pedidos de autorização prévia só devem ser apresentados para serviços fora da rede (OON), serviços não cobertos e para dias administrativamente necessários.Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Nome do membro* Primeiro Último Mensagem de erro Data de início solicitada* MM slash DD slash YYYY Data final solicitada MM slash DD slash YYYY Informações do prestador de serviços de referência da rede (todos os campos são obrigatórios para pedidos OON)Nome do prestador de serviços de referência Telefone do prestador de serviços de referênciaNúmero de fax do prestador de serviços de referênciaInformações sobre o prestador de serviços/organizaçãoNPI do prestador/organização*Se o nome do fornecedor/organização não aparecer abaixo após a introdução do NPI, utilize o formulário de autorização prévia de saúde comportamental em PDF e envie o seu pedido por fax. Nome do fornecedor/organização* Mensagem de erro Código do local de prestação de serviços da CMS para faturação* Morada para o Pagamento de Remessas* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Nome do Praticante de Tratamento* NPI Praticante de Tratamento* Tipo de especialidade* Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Número de Auth anterior Informação clínicaFavor Anexar Notas Clínicas* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordDiagnóstico primário (Clique + ou - à direita para adicionar diagnósticos adicionais)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Código(s) CPT e/ou HCPC (Clique + ou - à direita para adicionar códigos adicionais)*CódigoUnidades Exemplo de código CPT: 12345 Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1Algum Medicamento/Farmacêutico associado a este pedido?*Algum Medicamento/Farmacêutico associado a este pedido? *SimNãoEm caso afirmativo, por favor liste*O membro é um novo paciente?*O membro é um novo paciente? *SimNãoData de início dos cuidados* MM slash DD slash YYYY Os serviços solicitados são ordenados pelo tribunal?*Os serviços solicitados são ordenados pelo tribunal? *Sim (Anexe uma cópia da decisão judicial)NãoFinalidade A PedidoDefinição?*Definição? *Serviços de internamento (ou seja, hospital, residencial, estabilização de crises, desintoxicação, PHP, etc.)Serviços ambulatórios (ou seja, serviços comunitários e domiciliários)Serviço solicitado*Análise Comportamental Aplicada (ABA)Tratamento Comunitário AssertivoCCBHCTratamento de estupefacientes com base na comunidadeTratamento diurno/noturnoTerapia Electro-Convulsiva (ECT)Serviços avançados de ambulatórioPrática Baseada em Evidências (subconjunto da HBTS)Programa de tratamento de opiáceos em casa de saúdeServiços de tratamento ao domicílio (HBTS)Casa de saúde integradaTratamento ambulatório intensivoServiços e Apoios de Assistência Pessoal (PASS) (subconjunto do HBTS)Testes psicológicos e neuropsicológicosApoio temporário (subcategoria do HBTS)Emprego apoiadoTerapia - TCC, individual, familiar e/ou em grupoEstimulação Magnética Transcraniana (TMS)Outro serviço (preencher o campo abaixo)Serviço solicitado*Tratamento Residencial Agudo (não utilização de substâncias)Estabilização de crises/ObservaçãoHospitalização aguda em regime de internamentoServiços de internamento para perturbações de utilização de substâncias (ASAM Nível 4)Residência de reabilitação psiquiátrica de saúde mental (MHPRR)Desintoxicação não hospitalar/comunitáriaHospitalização parcial (PHP)Residencial SUD - ASAM Nível 3.1Residencial SUD - ASAM Nível 3.3SUD Residencial - ASAM Nível 3.5Dias administrativamente necessários (falta de um plano de alta/colocação segura)Dias de embarque (em cama médica mas à espera de cama psiquiátrica)Outro serviço (preencher o campo abaixo)Outros serviços* Trata-se de uma transferência entre instalações?*Trata-se de uma transferência entre instalações? *SimNãoPara pedidos de OON: O membro já foi avaliado por um especialista em NHPRI dentro da rede?*Para pedidos de OON: O membro já foi avaliado por um especialista em NHPRI da rede *SimNãoN/A - Não para serviços OONEm caso afirmativo, por favor forneça a especialidade*Em caso afirmativo, por favor forneça a especialidade *PCPEspecialistaNome do Especialista* Telefone # de Especialista*Motivo para o encaminhamento para fora da rede e documentação de apoio de In Network Provider em anexo?*Motivo para o encaminhamento para fora da rede e documentação de apoio de In Network Provider em anexo? *SimNãoN/A - Não para serviços OON*É esperado que os serviços de imagiologia, laboratório, patologia e terapia sejam realizados em Neighborhood's Network com os resultados enviados ao prestador de cuidados primários, salvo autorização em contrário. Assinatura do Médico ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data:* Método de pedido*Método de pedido *NormaUrgente: Ao selecionar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido dentro do prazo normal (7 dias) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário, ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Por favor, anexe documentação que comprove a necessidade de uma decisão urgente. Tenha também em atenção que um pedido cuja data de prestação do serviço seja anterior não pode ser considerado urgente.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA NomeEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.