សេវាសុខភាពអាកប្បកិរិយា ជំហាន ទី 1 នៃ 3 33% សូមយោងទៅ Neighborhood គោលនយោបាយវេជ្ជសាស្ត្ររបស់គ្លីនិក ដែលមាននៅលើរបស់យើង។ Neighborhood គេហទំព័រ www.nhpri.org សម្រាប់ព័ត៌មានលម្អិតអំពីអត្ថប្រយោជន៍នេះ តម្រូវការអនុញ្ញាត និងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យនៃការគ្របដណ្តប់។ សូមចងចាំថា៖ ការអនុញ្ញាតសម្រាប់សេវាកម្មមិនធានាការបង់ប្រាក់ទេ។ ព័ត៌មានសំខាន់សម្រាប់ការទូទាត់៖ ទម្រង់បែបបទ W-9 ត្រូវបានទាមទារដើម្បីទទួលបានសំណង Neighborhood សម្រាប់សេវាកម្មដែលមានការអនុញ្ញាត។ ប្រសិនបើនេះមិនត្រូវបានផ្ញើពីមុនមកទេ សូមដាក់ស្នើជាមួយសំណើនេះ។ ការរំលឹក៖ សំណើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនគួរតែត្រូវបានដាក់ជូនសម្រាប់តែសេវាកម្មក្រៅបណ្តាញ (OON) សេវាដែលមិនមានការរ៉ាប់រង និងសម្រាប់ថ្ងៃចាំបាច់សម្រាប់រដ្ឋបាល។ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើមដែលបានស្នើសុំ * MM slash DD slash YYYY បានស្នើសុំកាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ MM slash DD slash YYYY ព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវាយោងក្នុងបណ្តាញ (វាលទាំងអស់ត្រូវបានទាមទារសម្រាប់សំណើ OON)យោងឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា ទូរស័ព្ទអ្នកផ្តល់សេវាយោង #ទូរសារអ្នកផ្តល់សេវាយោង #ព័ត៌មានអំពីអ្នកផ្តល់សេវា/អង្គការអ្នកផ្តល់សេវា/អង្គការ NPI *ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវា/ឈ្មោះអង្គការមិនបញ្ចូលខាងក្រោមបន្ទាប់ពីបញ្ចូល NPI នោះ សូមប្រើ ទម្រង់ការអនុញ្ញាតជាមុន PDF និងទូរសារក្នុងសំណើរបស់អ្នក។ ឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា/អង្គការ * សារកំហុស លេខកូដសេវាកម្ម CMS សម្រាប់ការចេញវិក្កយបត្រ * អាស័យដ្ឋានសម្រាប់ការណែនាំអំពីការផ្ទេរប្រាក់/ការទូទាត់ * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ឈ្មោះអ្នកប្រកបរបរព្យាបាល * ការព្យាបាលអ្នកអនុវត្ត NPI * ប្រភេទពិសេស * ទូរស័ព្ទ # *ទូរសារ # *ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * លេខផ្ទៀងផ្ទាត់ពីមុន ព័ត៌មានគ្លីនិកសូមភ្ជាប់មកជាមួយកំណត់ត្រាគ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. បង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យបឋម (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យបន្ថែម) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890លេខកូដ CPT និង/ឬ HCPC (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដបន្ថែម) *កូដឯកតា ឧទាហរណ៍លេខកូដ CPT: 12345 ឧទាហរណ៍ HCPC code: S1234 with modifier: S1234 U1ឱសថ/ឱសថណាមួយដែលពាក់ព័ន្ធនឹងសំណើនេះ? *ឱសថ/ឱសថណាមួយដែលពាក់ព័ន្ធនឹងសំណើនេះ? *បាទទេបើបាទ/ចាស សូមរាយបញ្ជី *តើសមាជិកនោះជាអ្នកជំងឺថ្មីមែនទេ? *តើសមាជិកនោះជាអ្នកជំងឺថ្មីមែនទេ? *បាទទេកាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើមថែទាំ * MM slash DD slash YYYY តើសេវាដែលបានស្នើសុំត្រូវបានតុលាការបង្គាប់ឬទេ? *តើសេវាដែលបានស្នើសុំត្រូវបានតុលាការបង្គាប់ឬទេ? *បាទ/ចាស (ភ្ជាប់ច្បាប់ចម្លងនៃដីការបស់តុលាការ)ទេគោលបំណងសម្រាប់ការស្នើសុំការកំណត់? *ការកំណត់? *សេវាអ្នកជំងឺក្នុង (ឧ. មន្ទីរពេទ្យ លំនៅដ្ឋាន ស្ថេរភាពវិបត្តិ ការបន្សាបជាតិពុល PHP ។ល។)សេវាអ្នកជំងឺក្រៅ (ដូចជាសេវាសហគមន៍ និងតាមផ្ទះ)សេវាកម្មដែលបានស្នើសុំ *ការវិភាគឥរិយាបថអនុវត្ត (ABA)ការព្យាបាលសហគមន៍ដោយអះអាងCCBHCការព្យាបាលគ្រឿងញៀនតាមសហគមន៍ការព្យាបាលពេលថ្ងៃ/ពេលល្ងាចការព្យាបាលដោយប្រើអេឡិចត្រូនិច (ECT)សេវាកម្មអ្នកជំងឺក្រៅប្រសើរឡើងការអនុវត្តផ្អែកលើភស្តុតាង (សំណុំរងនៃ HBTS)កម្មវិធីព្យាបាលអូផ្ចូអ៊ីតនៅផ្ទះសុខភាពសេវាព្យាបាលតាមផ្ទះ (HBTS)ផ្ទះសុខភាពរួមបញ្ចូលគ្នាការព្យាបាលអ្នកជំងឺក្រៅដែលពឹងផ្អែកខ្លាំងសេវាកម្មជំនួយ និងការគាំទ្រផ្ទាល់ខ្លួន (PASS) (សំណុំរងនៃ HBTS)ការធ្វើតេស្តផ្លូវចិត្ត និងសរសៃប្រសាទការសម្រាក (សំណុំរងនៃ HBTS)ការងារដែលគាំទ្រការព្យាបាល - CBT បុគ្គល គ្រួសារ និង/ឬក្រុមការជំរុញម៉ាញេទិក Transcranial (TMS)សេវាកម្មផ្សេងទៀត (បំពេញវាលខាងក្រោម)សេវាកម្មដែលបានស្នើសុំ *ការព្យាបាលលំនៅដ្ឋានស្រួចស្រាវ (មិនប្រើសារធាតុ)ស្ថេរភាពវិបត្តិ/ការសង្កេតអ្នកជំងឺក្នុងមន្ទីរពេទ្យស្រួចស្រាវសេវាប្រើប្រាស់សារធាតុអ្នកជំងឺក្នុងអ្នកជំងឺ (ASAM កម្រិត 4)មណ្ឌលសុខភាពផ្លូវចិត្ត ស្តារនីតិសម្បទា (MHPRR)ការបន្សាបជាតិពុលដែលមិនមែនជាមន្ទីរពេទ្យ/សហគមន៍ការសម្រាកព្យាបាលដោយផ្នែក (PHP)SUD Residential - កម្រិត ASAM 3.1SUD Residential - ASAM កម្រិត 3.3SUD Residential - ASAM កម្រិត 3.5ថ្ងៃដែលចាំបាច់សម្រាប់រដ្ឋបាល (កង្វះផែនការ/ការដាក់ឱ្យប្រើប្រាស់ដោយសុវត្ថិភាព)ថ្ងៃឡើងជិះ (នៅលើគ្រែពេទ្យ ប៉ុន្តែកំពុងរង់ចាំគ្រែផ្លូវចិត្ត)សេវាកម្មផ្សេងទៀត (បំពេញវាលខាងក្រោម)សេវាកម្មផ្សេងទៀត * តើនេះជាការផ្ទេររវាងកន្លែងនានាមែនទេ? *តើនេះជាការផ្ទេររវាងកន្លែងនានាមែនទេ? *បាទទេសម្រាប់សំណើ OON៖ តើសមាជិកត្រូវបានវាយតម្លៃរួចហើយដោយអ្នកជំនាញក្នុងបណ្តាញ NHPRI *សម្រាប់សំណើ OON៖ តើសមាជិកត្រូវបានវាយតម្លៃរួចហើយដោយអ្នកជំនាញក្នុងបណ្តាញ NHPRI *បាទទេN/A - មិនមែនសម្រាប់សេវាកម្ម OON ទេ។បើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ជំនាញ *បើបាទ/ចាស សូមផ្តល់ជំនាញ *PCPអ្នកឯកទេសឈ្មោះអ្នកឯកទេស * ទូរស័ព្ទរបស់អ្នកឯកទេស *ហេតុផលសម្រាប់ការចាកចេញពីបណ្តាញបញ្ជូន និងឯកសារគាំទ្រពីអ្នកផ្តល់បណ្តាញភ្ជាប់មកជាមួយ? *ហេតុផលសម្រាប់ការចាកចេញពីបណ្តាញបញ្ជូន និងឯកសារគាំទ្រពីអ្នកផ្តល់បណ្តាញភ្ជាប់មកជាមួយ? *បាទទេN/A - មិនមែនសម្រាប់សេវាកម្ម OON ទេ។* គេរំពឹងថា សេវារូបភាព មន្ទីរពិសោធន៍ រោគសាស្ត្រ និងការព្យាបាលនឹងត្រូវបានអនុវត្តនៅក្នុង Neighborhood បណ្តាញរបស់ជាមួយនឹងលទ្ធផលដែលបានផ្ញើទៅអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំបឋម លុះត្រាតែមានការអនុញ្ញាតផ្សេងទៀត។ ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដាររហ័ស៖ ដោយការធីករហ័ស អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថា ការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (៧ ថ្ងៃ) សម្រាប់ការធ្វើការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តរហ័ស។ សូមចំណាំផងដែរថា សំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មកាលពីអតីតកាលមិនអាចចាត់ទុកថាជាការប្រញាប់ប្រញាល់បានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សំណើបន្ទាន់)កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * មតិយោបល់ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។CAPTCHA ឈ្មោះវាលនេះគឺសម្រាប់គោលបំណងផ្ទៀងផ្ទាត់ ហើយគួរតែទុកមិនផ្លាស់ប្តូរ។