Solicitud de proveedor de tipo de centro de salud mental

a. Rellene el siguiente formulario. Todos los campos son obligatorios y confidenciales.
b. Nota: La información introducida en esta página puede guardarse para completarla más adelante. Las solicitudes incompletas se eliminarán automáticamente del sistema tras 30 días de inactividad.

Objetivo
Las regulaciones federales establecidas en 42 CFR Parte 455 Subparte B requieren Entidades proveedoras que celebren o renueven un acuerdo de proveedor divulguen a las organizaciones de atención administrada que contratan con una agencia de Medicare/Medicaid
a) información sobre propiedad y control,
b) información relacionada con transacciones comerciales, y
c) información sobre personas que tienen intereses de propiedad o control y han sido condenadas por delitos relacionados con la participación de la persona en Medicare, Medicaid o el programa de servicios del Título XX.
La cumplimentación y presentación de este Formulario de divulgación es una condición para la participación en el Programa Medicaid de Rhode Island y también forma parte de la obligación contractual del proveedor con Neighborhood. Si no se presenta la información solicitada, Neighborhood puede negarse a celebrar un acuerdo o contrato con el proveedor, o puede rescindir los acuerdos y contratos existentes con el proveedor.

I. Plazos de divulgación:
1. La divulgación de la titularidad y el control debe realizarse a Neighborhood:
a) En el momento en que la entidad o persona proveedora presente la solicitud de proveedor;
b) En el momento en que la entidad o persona proveedora firme el contrato de proveedor;
c) Dentro de los 35 días de una solicitud de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island (EOHHS);
d) Cuando Neighborhoodsolicite información a la entidad o persona proveedora para la renovación de la acreditación/recontratación; y
e) Cuando se produzcan cambios significativos en la información requerida en este formulario, por ejemplo: un cambio de titularidad, la incorporación de un nuevo empleado directivo o el cambio de la ubicación de su empresa.
2. Las divulgaciones de transacciones comerciales deben hacerse a Neighborhood en un plazo de 35 días a partir de la solicitud del EOHHS o de la solicitud del Secretario.
3. 3. Las divulgaciones de condenas penales se deben entregar a Neighborhood:
f) A la presentación de la solicitud del proveedor;
g) Al firmar la renovación del contrato de proveedor;
h) Cuando Neighborhoodsolicite información a la entidad proveedora o a la persona proveedora para la renovación de la acreditación/contratación; y
i) En cualquier momento a petición por escrito de EOHHS.

II. Definiciones:
Grupo de facultativos: dos o más profesionales sanitarios que ejercen su profesión en un lugar común (compartan o no instalaciones comunes, personal de apoyo común o equipamiento común).
Familiar directo: Esposo o esposa de una persona; progenitor natural o adoptivo; hijo o hermano; hijastro, hermanastro o hermanastra; padre, madre, hija, hijo, cuñado o cuñada; abuelo o nieta; o cónyuge de un abuelo o nieta.
Participación indirecta: Una participación en la propiedad de una entidad que tiene una participación en la propiedad de la entidad reveladora. Este término incluye una participación en la propiedad de cualquier entidad que tenga una participación indirecta en la propiedad de la entidad reveladora.
Miembro de un hogar: Con respecto a una persona, cualquier individuo con el que comparta una vivienda común como parte de una única unidad familiar, incluidos los empleados domésticos y otras personas que convivan como unidad familiar. No se considera miembro de un hogar a un inquilino o pensionista.
Otra entidad reveladora: Cualquier otra entidad divulgadora de Medicaid y cualquier entidad que no participe en Medicaid, pero que esté obligada a divulgar determinada información sobre propiedad y control debido a su participación en alguno de los siguientes programas:
a) Cualquier hospital, centro de enfermería especializada, agencia de salud a domicilio, laboratorio clínico independiente, centro de enfermedades renales, clínica de salud rural u organización de mantenimiento de la salud que participe en Medicare (Título XVIII);
b) cualquier intermediario o transportista de Medicare; y
c) Toda entidad (que no sea un proveedor individual o un grupo de profesionales) que preste, u organice la prestación de, servicios relacionados con la salud por los que reclame un pago en virtud de cualquier plan o programa establecido en virtud del Título V o del Título XX de la Ley.
Interés de propiedad: la posesión de participaciones en el capital, las acciones o los beneficios de la entidad declarante.
Persona con interés de propiedad o control: una persona física o jurídica que:
a) Posea una participación igual o superior al 5 por ciento en una entidad reveladora;
b) Posea una participación indirecta igual o superior al 5 por ciento en una entidad reveladora;
c) Posea una combinación de participaciones directas e indirectas iguales o superiores al 5 por ciento en una entidad reveladora;
d) Posee una participación igual o superior al 5 por ciento en cualquier hipoteca, escritura de fideicomiso, pagaré u otra obligación garantizada por la entidad reveladora si dicha participación equivale al menos al 5 por ciento del valor de los bienes o activos de la entidad reveladora;
e) Es directivo o administrador de una entidad reveladora constituida como sociedad; o
f) Es socio de una entidad reveladora constituida como sociedad.
Operación comercial significativa: cualquier transacción comercial o serie de transacciones que, durante un ejercicio fiscal, supere la cantidad menor de 25.000 dólares o el 5 por ciento de los gastos totales de explotación de un proveedor.
Subcontratista:
a) Una persona, agencia u organización a la que una entidad reveladora ha contratado o delegado algunas de sus funciones o responsabilidades de gestión de la prestación de atención médica a sus pacientes; o
b) Una persona, agencia u organización con la que un agente fiscal ha celebrado un contrato, acuerdo, orden de compra o arrendamiento (o arrendamiento de bienes inmuebles) para obtener espacio, suministros, equipos o servicios prestados en virtud del acuerdo de Medicaid.
Proveedor: Individuo, agencia u organización a la que un proveedor adquiere bienes y servicios utilizados en el desempeño de sus responsabilidades en virtud de Medicaid (por ejemplo, una lavandería comercial, un fabricante de camas de hospital o una empresa farmacéutica).
Proveedor de propiedad total: Un proveedor cuya participación total en la propiedad pertenece a un proveedor o a una(s) persona(s) u otra entidad con una participación en la propiedad o el control de un proveedor.

Para poder participar con Neighborhood, es necesario revelar su información de propiedad según lo dispuesto por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (HHS), la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos del Estado of Rhode Island (EOHHS) y 42 CFR Parte 455.104-106. Si ya es una Entidad proveedora con Neighborhood, se requiere completar este formulario como parte del proceso de reacreditación para continuar su participación con Neighborhood.

Instrucciones: Utilice este formulario si solicita participar en la red como Entidad proveedora (un proveedor de Medicare/Medicaid que no sea un médico individual o un grupo de médicos, o un agente fiscal), si está volviendo a acreditar o a contratar a la entidad proveedorao si se han producido cambios significativos en la información requerida en este formulario, por ejemplo: un cambio de titularidad, la incorporación de un nuevo empleado directivo o el cambio de ubicación de su empresa. A entidad proveedora es una entidad comercial, es decir, una sociedad o corporación que presta servicios cubiertos a los afiliados Neighborhood . Responda a todas las preguntas en la fecha actual. Si una pregunta no es aplicable, responda con "N/A" para esa pregunta. Ninguna pregunta debe dejarse en blanco.

II. Propiedad e intereses de control*:

Información sobre intereses de propiedad y control/convicciones penales:
En Propietario es una persona o entidad comercial que posee el 5% o más de los activos, acciones o beneficios de la Entidad proveedora (véase 42 CFR §455.102 sobre cómo determinar los porcentajes de propiedad o control). Esta propiedad del 5% o más puede ser Directa o Indirecta (véanse las definiciones). Además de la propiedad de acciones, un Propietario es también una persona que posee una obligación legal como una hipoteca o un préstamo que está garantizado por los activos de la Entidad proveedora.

Una persona con Interés de control es alguien que dirige la entidad proveedora e incluye a directores, fideicomisarios y directivos de empresas y socios de sociedades.

A Empleado directivo es un director general, director comercial, administrador, director u otra persona que ejerce el control operativo o de gestión o que, directa o indirectamente, dirige las operaciones cotidianas de la Entidad prestadora. entidad proveedora.

Un Agente es cualquier persona en la que se haya delegado la autoridad para obligar o actuar en nombre de la Entidad Proveedora.

Indicaciones: Proporcione la siguiente información sobre las personas que son propietarios, personas con intereses de control, empleados directivos y agentes de la entidad proveedora.

*Si una persona es identificada como posible coincidencia positiva durante el proceso de Neighborhoodpara controlar las exclusiones de la participación en programas federales de asistencia sanitaria y no ha facilitado un número de la Seguridad Social, se le pedirá que proporcione información adicional, como un número de la Seguridad Social, para seguir validando la coincidencia.

Cómo llegar: Proporcione la siguiente información para Entidades que son Propietariospersonas con Intereses de control, Empleados directivos y Agentes de la Entidad Proveedora

C. Cuestiones específicas

III. Transacciones comerciales

IV. Consejo de Administración o Junta de Gobierno

V. Certificado, firma y fecha de la entidad proveedora

DECLARACIÓN INDIVIDUAL: Certifico que la información de este formulario, y cualquier documentación adjunta ha sido revisada por mí, y es verdadera, exacta y completa, según mi leal saber y entender. Notificaré a Neighborhood de cualquier adición o cambio en esta información inmediatamente. Además, entiendo que las declaraciones o representaciones falsas de las divulgaciones requeridas pueden ser procesadas bajo las leyes federales o estatales aplicables (42 CFR § 455.106).

Esta solicitud constituye un acuerdo entre Neighborhood Health Plan of Rhode Island Neighborhood) y su proveedor profesional o institucional afiliado, como se identifica a continuación, para aceptar el depósito directo del pago de reclamaciones al banco del proveedor. El depósito directo se realizará a través de la Cámara de Compensación Automatizada de Bank of America en la cuenta y dirección de enrutamiento bancario que se indica a continuación. Se solicita a los proveedores profesionales o institucionales equipados para aceptar avisos de remesas electrónicos que introduzcan sus preferencias de formato de documento en el recuadro que figura a continuación. Neighborhood admite remesas en dos formatos: (1) transmisión electrónica del archivo de aviso de remesa en formato estándar (imagen del RA en papel) a través del correo electrónico seguro de Neighborhood en formato PDF O (2) ASCX12 835 legible por máquina (disponible para recuperación a través de ftp/sftp). Si el proveedor solicita el formato PDF estándar a través del correo electrónico seguro de Neighborhood , el proveedor garantiza que el acceso y la recuperación del archivo .pdf RA a través de la dirección de correo electrónico del proveedor (incluida a continuación) en su lugar de trabajo se realizará de forma segura y conforme a la HIPAA, y que sólo será manipulado por personal autorizado. La presentación de esta solicitud completa a Neighborhood en 910 Douglas Pike, Smithfield, RI 02917 permite la participación en los procesos electrónicos de Neighborhoodde pago de reclamaciones y transmisión de avisos de remesas. El proveedor será contactado antes de la fecha de implementación para la prueba de transmisión si es necesario.
Por favor permita treinta (30) a cuarenta (40) días hábiles para el procesamiento.

El envío de este formulario no garantiza la participación en la red Neighborhood Health Plan of Rhode Island .