ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពអាកប្បកិរិយា

ក. សូមបំពេញទម្រង់ខាងក្រោម។ វាលទាំងអស់ត្រូវបានទាមទារ និងសម្ងាត់។
ខ. ចំណាំ៖ ព័ត៌មានដែលបានបញ្ចូលនៅលើទំព័រនេះអាចត្រូវបានរក្សាទុក ដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ចប់នៅពេលក្រោយ។ សំណើមិនពេញលេញនឹងត្រូវបានលុបដោយស្វ័យប្រវត្តិពីប្រព័ន្ធបន្ទាប់ពីអសកម្មរយៈពេល 30 ថ្ងៃ។

គោលបំណង
បទប្បញ្ញត្តិរបស់សហព័ន្ធដែលមានចែងក្នុង 42 CFR Part 455 Subpart B តម្រូវឱ្យ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ដែលកំពុងចូល ឬបន្តកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវាដើម្បីបង្ហាញដល់អង្គការថែទាំដែលត្រូវបានគ្រប់គ្រងដែលចុះកិច្ចសន្យាជាមួយទីភ្នាក់ងារ Medicare/Medicaid៖
ក) ព័ត៌មានស្តីពីកម្មសិទ្ធិ និងការគ្រប់គ្រង
ខ) ព័ត៌មានទាក់ទងនឹងប្រតិបត្តិការអាជីវកម្ម និង
គ) ព័ត៌មានអំពីបុគ្គលដែលមានកម្មសិទ្ធិ ឬគ្រប់គ្រងការប្រាក់ ហើយត្រូវបានកាត់ទោសពីបទឧក្រិដ្ឋទាក់ទងនឹងការចូលរួមរបស់បុគ្គលនោះនៅក្នុង Medicare, Medicaid ឬកម្មវិធីសេវាកម្ម Title XX ។
ការបំពេញ និងការបញ្ជូនទម្រង់បែបបទបង្ហាញព័ត៌មាននេះគឺជាលក្ខខណ្ឌនៃការចូលរួមនៅក្រោមកម្មវិធី Medicaid របស់ Rhode Island ហើយក៏ជាផ្នែកនៃកាតព្វកិច្ចកិច្ចសន្យារបស់អ្នកផ្តល់សេវាជាមួយ Neighborhood . ការខកខានក្នុងការបញ្ជូនព័ត៌មានដែលបានស្នើសុំអាចបណ្តាលឱ្យមានការបដិសេធដោយ Neighborhood ដើម្បីចូលទៅក្នុងកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវា ឬកិច្ចសន្យា ឬនៅក្នុងការបញ្ចប់កិច្ចព្រមព្រៀង និងកិច្ចសន្យាអ្នកផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់។

I. កំណត់ពេលវេលាបង្ហាញ៖
1. ការលាតត្រដាងនៃភាពជាម្ចាស់និងការត្រួតពិនិត្យគឺដោយសារតែ Neighborhood :
ក) លើអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកផ្តល់សេវាដែលដាក់ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវា។
ខ) លើអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកផ្តល់សេវាដែលអនុវត្តកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវា;
គ) ក្នុងរយៈពេល 35 ថ្ងៃបន្ទាប់ពីការស្នើសុំពីការិយាល័យប្រតិបត្តិសុខភាព និងសេវាមនុស្សរបស់ Rhode Island' (EOHHS);
ឃ) លើ Neighborhood សំណើរសុំព័ត៌មានពីអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកផ្តល់សេវាសម្រាប់ការបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណឡើងវិញ/ការចុះកិច្ចសន្យាឡើងវិញ។ និង
ង) នៅពេលដែលមានការផ្លាស់ប្តូរសំខាន់ៗចំពោះព័ត៌មានដែលត្រូវការនៅលើទម្រង់បែបបទនេះ ឧទាហរណ៍៖ ការផ្លាស់ប្តូរកម្មសិទ្ធិ ការបន្ថែមបុគ្គលិកគ្រប់គ្រងថ្មី ឬការផ្លាស់ប្តូរទីតាំងអាជីវកម្មរបស់អ្នក។
2. ការលាតត្រដាងនៃប្រតិបត្តិការអាជីវកម្មគឺដោយសារតែ Neighborhood ក្នុងរយៈពេល 35 ថ្ងៃបន្ទាប់ពីការស្នើសុំរបស់ EOHHS ឬសំណើរបស់លេខាធិការ។
3. ការលាតត្រដាងនៃទោសព្រហ្មទណ្ឌគឺដោយសារ Neighborhood :
f) នៅពេលដាក់ពាក្យស្នើសុំអ្នកផ្តល់សេវា;
g) នៅពេលអនុវត្តការបន្តកិច្ចព្រមព្រៀងអ្នកផ្តល់សេវា;
h) លើ Neighborhood សំណើរសុំព័ត៌មានពីអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬអ្នកផ្តល់សេវាសម្រាប់ការបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណឡើងវិញ/ការចុះកិច្ចសន្យាឡើងវិញ។ និង
i) នៅពេលណាមួយតាមការស្នើសុំជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដោយ EOHHS ។

II. និយមន័យ៖
ក្រុមអ្នកប្រកបរបរ៖ គ្រូពេទ្យថែទាំសុខភាពពីរនាក់ ឬច្រើននាក់ដែលប្រកបវិជ្ជាជីវៈរបស់ពួកគេនៅទីតាំងរួម (ថាតើពួកគេចែករំលែកគ្រឿងបរិក្ខារទូទៅ បុគ្គលិកជំនួយទូទៅ ឬឧបករណ៍ទូទៅឬក៏អត់)។
សមាជិកគ្រួសារបន្ទាន់៖ ប្តី ឬប្រពន្ធរបស់បុគ្គល; ធម្មជាតិឬឪពុកម្តាយចិញ្ចឹម; កូនឬបងប្អូនបង្កើត; កូនប្រសា បងប្អូនបង្កើត ឬ បងប្អូនបង្កើត; ឪពុក - ម្តាយ - កូនស្រី - កូនប្រុស - បងប្អូនប្រុសឬប្អូនថ្លៃ; ជីតាឬចៅ; ឬប្តីប្រពន្ធរបស់ជីដូនជីតាឬចៅ។
ការប្រាក់កម្មសិទ្ធិដោយប្រយោល៖ ផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិនៅក្នុងអង្គភាពដែលមានផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិនៅក្នុងអង្គភាពដែលបង្ហាញ។ ពាក្យនេះរួមបញ្ចូលការចាប់អារម្មណ៍លើកម្មសិទ្ធិនៅក្នុងអង្គភាពណាមួយដែលមានផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិដោយប្រយោលនៅក្នុងអង្គភាពដែលបង្ហាញ។
សមាជិកនៃគ្រួសារ៖ ទាក់ទងនឹងបុគ្គល បុគ្គលណាមួយដែលពួកគេកំពុងរស់នៅរួមគ្នាជាផ្នែកនៃអង្គភាពគ្រួសារតែមួយ រួមទាំងបុគ្គលិកតាមផ្ទះ និងអ្នកផ្សេងទៀតដែលរស់នៅជាមួយគ្នាជាអង្គភាពគ្រួសារ។ អ្នកជួលបន្ទប់ ឬអ្នកជិះទូក មិនត្រូវបានចាត់ទុកថាជាសមាជិកនៃគ្រួសារទេ។
អង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានផ្សេងទៀត៖ អង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មាន Medicaid ផ្សេងទៀត និងអង្គភាពណាមួយដែលមិនចូលរួមក្នុង Medicaid ប៉ុន្តែត្រូវបានតម្រូវឱ្យបញ្ចេញព័ត៌មានអំពីកម្មសិទ្ធិ និងការគ្រប់គ្រងមួយចំនួន ដោយសារតែការចូលរួមក្នុងកម្មវិធីណាមួយខាងក្រោម៖
ក) មន្ទីរពេទ្យណាមួយ កន្លែងគិលានុបដ្ឋាយិកាជំនាញ ភ្នាក់ងារសុខភាពតាមផ្ទះ មន្ទីរពិសោធន៍គ្លីនិកឯករាជ្យ កន្លែងព្យាបាលជំងឺតម្រងនោម គ្លីនិកសុខភាពជនបទ ឬអង្គការថែទាំសុខភាពដែលចូលរួមក្នុង Medicare (Title XVIII);
ខ) អន្តរការី Medicare ឬក្រុមហ៊ុនដឹកជញ្ជូនណាមួយ; និង
គ) អង្គភាពណាមួយ (ក្រៅពីអ្នកផ្តល់សេវាបុគ្គល ឬក្រុមអ្នកអនុវត្ត) ដែលផ្តល់ ឬរៀបចំសម្រាប់ការផ្តល់សេវាទាក់ទងនឹងសុខភាព ដែលខ្លួនទាមទារការទូទាត់ក្រោមគម្រោង ឬកម្មវិធីណាមួយដែលបានបង្កើតឡើងក្រោមចំណងជើងទី V ឬចំណងជើងទី XX នៃច្បាប់។
ការប្រាក់កម្មសិទ្ធិ៖ ការកាន់កាប់ភាគហ៊ុននៅក្នុងរដ្ឋធានី ភាគហ៊ុន ឬប្រាក់ចំណេញរបស់អង្គភាពបញ្ចេញ។
បុគ្គលដែលមានកម្មសិទ្ធិ ឬគ្រប់គ្រងផលប្រយោជន៍៖ បុគ្គល ឬសាជីវកម្មដែល៖
ក) មានការប្រាក់កម្មសិទ្ធិសរុបចំនួន 5 ភាគរយ ឬច្រើនជាងនេះនៅក្នុងអង្គភាពដែលបង្ហាញ។
ខ) មានការប្រាក់កម្មសិទ្ធិដោយប្រយោលស្មើនឹង 5 ភាគរយ ឬច្រើនជាងនេះនៅក្នុងអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មាន។
គ) មានការរួមបញ្ចូលគ្នានៃផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិផ្ទាល់ និងដោយប្រយោលស្មើនឹង 5 ភាគរយ ឬច្រើនជាងនេះនៅក្នុងអង្គភាពដែលបង្ហាញ។
ឃ) កាន់កាប់ការប្រាក់ 5 ភាគរយ ឬច្រើនជាងនេះនៅក្នុងហ៊ីប៉ូតែក ប័ណ្ណទុកចិត្ត កំណត់ចំណាំ ឬកាតព្វកិច្ចផ្សេងទៀតដែលធានាដោយអង្គភាពបង្ហាញ ប្រសិនបើការប្រាក់នោះស្មើនឹងយ៉ាងហោចណាស់ 5 ភាគរយនៃតម្លៃនៃទ្រព្យសម្បត្តិ ឬទ្រព្យសម្បត្តិរបស់អង្គភាពដែលបង្ហាញ។
ង) គឺជាមន្ត្រី ឬនាយកនៃអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានដែលត្រូវបានរៀបចំជាសាជីវកម្ម។ ឬ
f) គឺជាដៃគូនៅក្នុងអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានដែលត្រូវបានរៀបចំជាដៃគូ។
ប្រតិបត្តិការអាជីវកម្មសំខាន់ៗ៖ ប្រតិបត្តិការអាជីវកម្មណាមួយ ឬប្រតិបត្តិការជាបន្តបន្ទាប់ដែលក្នុងអំឡុងឆ្នាំសារពើពន្ធណាមួយលើសពីចំនួនតិចជាង $25,000 ឬ 5 ភាគរយនៃការចំណាយប្រតិបត្តិការសរុបរបស់អ្នកផ្តល់សេវា។
អ្នកម៉ៅការបន្ត៖
ក) បុគ្គល ទីភ្នាក់ងារ ឬអង្គការដែលអង្គភាពបញ្ចេញព័ត៌មានបានចុះកិច្ចសន្យា ឬផ្ទេរសិទ្ធិមួយចំនួននៃមុខងារគ្រប់គ្រងរបស់ខ្លួន ឬទំនួលខុសត្រូវក្នុងការផ្តល់ការថែទាំវេជ្ជសាស្រ្តដល់អ្នកជំងឺរបស់ខ្លួន។ ឬ
ខ) បុគ្គល ទីភ្នាក់ងារ ឬអង្គការដែលភ្នាក់ងារសារពើពន្ធបានចុះកិច្ចសន្យា កិច្ចព្រមព្រៀង បញ្ជាទិញ ឬការជួល (ឬការជួលអចលនទ្រព្យ) ដើម្បីទទួលបានកន្លែង ការផ្គត់ផ្គង់ បរិក្ខារ ឬសេវាកម្មដែលផ្តល់នៅក្រោមកិច្ចព្រមព្រៀង Medicaid ។
អ្នកផ្គត់ផ្គង់៖ បុគ្គល ទីភ្នាក់ងារ ឬអង្គការដែលអ្នកផ្តល់សេវាទិញទំនិញ និងសេវាកម្មដែលប្រើក្នុងការអនុវត្តការទទួលខុសត្រូវរបស់ខ្លួនក្រោម Medicaid (ឧទាហរណ៍ បោកគក់ពាណិជ្ជកម្ម ក្រុមហ៊ុនផលិតគ្រែមន្ទីរពេទ្យ ឬក្រុមហ៊ុនឱសថ)។
អ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលមានកម្មសិទ្ធិទាំងស្រុង៖ អ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលផលប្រយោជន៍កម្មសិទ្ធិសរុបត្រូវបានកាន់កាប់ដោយអ្នកផ្តល់សេវា ឬដោយបុគ្គលម្នាក់ ឬអង្គភាពផ្សេងទៀតដែលមានកម្មសិទ្ធិ ឬគ្រប់គ្រងការចាប់អារម្មណ៍លើអ្នកផ្តល់សេវា។

ដើម្បីចូលរួមជាមួយ Neighborhood ការបង្ហាញព័ត៌មាននៃភាពជាម្ចាស់របស់អ្នកគឺត្រូវបានទាមទារដោយមជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare និង Medicaid (CMS) នាយកដ្ឋានសុខភាព និងសេវាមនុស្សរបស់សហរដ្ឋអាមេរិក (HHS) រដ្ឋ of Rhode Island ការិយាល័យប្រតិបត្តិនៃសុខភាព និងសេវាមនុស្ស (EOHHS) និង 42 CFR ផ្នែក 455.104-106 ។ ប្រសិនបើអ្នកគឺជា អ្នកផ្តល់សេវា ដែលចូលរួមរួចហើយជាមួយ Neighborhood ការបំពេញទម្រង់បែបបទនេះត្រូវបានទាមទារជាផ្នែកនៃដំណើរការបញ្ជាក់អត្តសញ្ញាណឡើងវិញ ដើម្បីបន្តការចូលរួមរបស់អ្នកជាមួយ Neighborhood .

ការណែនាំ៖ ប្រើទម្រង់បែបបទនេះ ប្រសិនបើអ្នកកំពុងដាក់ពាក្យសុំការចូលរួមបណ្តាញជា អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា (អ្នកផ្តល់សេវា Medicare/Medicaid - ក្រៅពីអ្នកអនុវត្តបុគ្គល ឬក្រុមអ្នកអនុវត្ត ឬភ្នាក់ងារសារពើពន្ធ) ប្រសិនបើអ្នកកំពុងផ្តល់អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណសារជាថ្មី ឬចុះកិច្ចសន្យាឡើងវិញ ចំពោះអង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ឬប្រសិនបើមានការផ្លាស់ប្តូរយ៉ាងសំខាន់លើភាពជាម្ចាស់ ការផ្លាស់ប្តូរព័ត៌មានចាំបាច់។ បុគ្គលិក ឬការផ្លាស់ប្តូរទីតាំងអាជីវកម្មរបស់អ្នក។ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា គឺជាអង្គភាពអាជីវកម្ម ពោលគឺភាពជាដៃគូ ឬសាជីវកម្មដែលផ្តល់សេវារ៉ាប់រងដល់ Neighborhood សមាជិក។ សូមឆ្លើយសំណួរទាំងអស់គិតត្រឹមកាលបរិច្ឆេទបច្ចុប្បន្ន។ ប្រសិនបើសំណួរមិនអាចអនុវត្តបាន សូមឆ្លើយតបជាមួយ " N/A " សម្រាប់សំណួរនោះ។ គ្មាន​សំណួរ​គួរ​ត្រូវ​បាន​ទុក​ឱ្យ​នៅ​ទទេ។

II. កម្មសិទ្ធិ និងការគ្រប់គ្រងការប្រាក់*៖

ព័ត៌មានអំពីកម្មសិទ្ធិ និងការគ្រប់គ្រងការប្រាក់/ការផ្តន្ទាទោសព្រហ្មទណ្ឌ៖
ម្ចាស់ គឺជាបុគ្គល ឬអង្គភាពអាជីវកម្មដែលកាន់កាប់ 5% ឬច្រើនជាងនេះនៃទ្រព្យសកម្ម ភាគហ៊ុន ឬប្រាក់ចំណេញនៃ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា (សូមមើល 42 CFR §455.102 អំពីរបៀបកំណត់ភាពជាម្ចាស់ ឬភាគរយគ្រប់គ្រង)។ កម្មសិទ្ធិ 5% ឬច្រើនជាងនេះអាចជា ដោយផ្ទាល់ ឬ ដោយប្រយោល (សូមមើលនិយមន័យ)។ បន្ថែមពីលើភាពជាម្ចាស់ភាគហ៊ុន ម្ចាស់ភាគហ៊ុន ក៏ជាបុគ្គលដែលជាម្ចាស់កាតព្វកិច្ចផ្លូវច្បាប់ដូចជាកម្ចីទិញផ្ទះ ឬកម្ចីដែលត្រូវបានធានាដោយទ្រព្យសម្បត្តិរបស់ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា។

បុគ្គលដែលមាន ការចាប់អារម្មណ៍លើការគ្រប់គ្រង គឺជាអ្នកដែលដឹកនាំ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា និងរួមបញ្ចូលទាំងនាយក ភ្នាក់ងារ និងមន្ត្រីនៃសាជីវកម្ម និងដៃគូក្នុងភាពជាដៃគូ។

និយោជិតគ្រប់គ្រង គឺជា អ្នកគ្រប់គ្រងទូទៅ អ្នកគ្រប់គ្រងអាជីវកម្ម អ្នកគ្រប់គ្រង នាយក ឬបុគ្គលផ្សេងទៀតដែលអនុវត្តការគ្រប់គ្រងប្រតិបត្តិការ ឬអ្នកគ្រប់គ្រង ឬអ្នកដែលធ្វើប្រតិបត្តិការប្រចាំថ្ងៃដោយផ្ទាល់ ឬដោយប្រយោល សម្រាប់ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា។

ភ្នាក់ងារ គឺជាបុគ្គលណាម្នាក់ដែលត្រូវបានផ្ទេរសិទ្ធិឱ្យបំពេញកាតព្វកិច្ច ឬធ្វើសកម្មភាពក្នុងនាម អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា ។

ការណែនាំ៖ សូមផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោមសម្រាប់ បុគ្គល ដែលជា ម្ចាស់ បុគ្គលដែលមាន ចំណាប់អារម្មណ៍លើការគ្រប់គ្រង ការគ្រប់គ្រងបុគ្គលិក និង ភ្នាក់ងារ នៃ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា។

* ប្រសិនបើបុគ្គលម្នាក់ត្រូវបានកំណត់ថាជាការប្រកួតវិជ្ជមានដែលមានសក្តានុពលក្នុងអំឡុងពេល Neighborhood ដំណើរការរបស់ការត្រួតពិនិត្យការមិនរាប់បញ្ចូលពីការចូលរួមក្នុងកម្មវិធីថែទាំសុខភាពរបស់សហព័ន្ធ ហើយមិនបានផ្តល់លេខសន្តិសុខសង្គម បុគ្គលនោះនឹងត្រូវបានស្នើសុំឱ្យផ្តល់ព័ត៌មានបន្ថែមដូចជាលេខសន្តិសុខសង្គម ដើម្បីធ្វើឱ្យការប្រកួតមានសុពលភាពបន្ថែមទៀត។

ការណែនាំ៖ សូមផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោមសម្រាប់ អង្គភាព ដែលជា ម្ចាស់ បុគ្គលដែលមាន ចំណាប់អារម្មណ៍លើការគ្រប់គ្រង ការគ្រប់គ្រងបុគ្គលិក និង ភ្នាក់ងារ នៃ អង្គភាពអ្នកផ្តល់សេវា

គ. សំណួរជាក់លាក់

III. ប្រតិបត្តិការអាជីវកម្ម

IV. ក្រុមប្រឹក្សាភិបាល ឬក្រុមប្រឹក្សាភិបាល

V. ការបញ្ជាក់អំពីអ្នកផ្តល់សេវា ហត្ថលេខា និងកាលបរិច្ឆេទ

សេចក្តីថ្លែងការណ៍ផ្ទាល់ខ្លួន៖ ខ្ញុំសូមបញ្ជាក់ថា ព័ត៌មាននៅលើទម្រង់នេះ ហើយឯកសារភ្ជាប់ណាមួយត្រូវបានពិនិត្យដោយខ្ញុំ ហើយជាការពិត ត្រឹមត្រូវ និងពេញលេញ តាមចំណេះដឹងរបស់ខ្ញុំ។ ខ្ញុំនឹងជូនដំណឹង Neighborhood នៃការបន្ថែម ឬការផ្លាស់ប្តូរណាមួយចំពោះព័ត៌មាននេះភ្លាមៗ។ លើសពីនេះ ខ្ញុំយល់ថាការថ្លែងមិនពិត ឬតំណាងនៃការបញ្ចេញព័ត៌មានដែលត្រូវការអាចត្រូវបានកាត់ទោសនៅក្រោមច្បាប់សហព័ន្ធ ឬច្បាប់រដ្ឋដែលអាចអនុវត្តបាន (42 CFR § 455.106) ។

កម្មវិធីនេះបង្កើតបានកិច្ចព្រមព្រៀងរវាង Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island ( Neighborhood ) និងអ្នកផ្តល់សេវាវិជ្ជាជីវៈ ឬស្ថាប័នដែលពាក់ព័ន្ធរបស់ខ្លួន ដូចដែលបានបញ្ជាក់ខាងក្រោម ដើម្បីទទួលយកការដាក់ប្រាក់ដោយផ្ទាល់នៃការទូទាត់សំណងទៅធនាគាររបស់អ្នកផ្តល់សេវា។ ការ​ដាក់​ប្រាក់​ផ្ទាល់​នឹង​ត្រូវ​បាន​ធ្វើ​ឡើង​តាម​រយៈ​ការ​ទូទាត់​ប្រាក់​ដោយ​ស្វ័យ​ប្រវត្តិ​របស់​ធនាគារ​អាមេរិក​ចូល​ទៅ​ក្នុង​គណនី និង​អាសយដ្ឋាន​ផ្លូវ​ធនាគារ​ដែល​បាន​បង្ហាញ​ខាងក្រោម។ អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានជំនាញវិជ្ជាជីវៈ ឬស្ថាប័នដែលបំពាក់ដើម្បីទទួលយកការណែនាំអំពីការផ្ទេរប្រាក់តាមអេឡិចត្រូនិកត្រូវបានស្នើសុំឱ្យបញ្ចូលចំណូលចិត្តទម្រង់ឯកសាររបស់ពួកគេនៅក្នុងប្រអប់ដែលបានផ្តល់ឱ្យខាងក្រោម។ Neighborhood គាំទ្រការផ្ទេរប្រាក់ជាពីរទម្រង់៖ (1) ការបញ្ជូនអេឡិចត្រូនិកនៃឯកសារណែនាំអំពីការផ្ទេរប្រាក់តាមទម្រង់ស្តង់ដារ (រូបភាពនៃក្រដាស RA) តាមរយៈ Neighborhood អ៊ីមែលសុវត្ថិភាពជាទម្រង់ PDF ឬ (2) ASCX12 835 ដែលម៉ាស៊ីនអាចអានបាន (មានសម្រាប់ទាញយកតាមរយៈ ftp/sftp)។ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវាកំពុងដាក់ពាក្យសុំទម្រង់ស្តង់ដារ PDF តាមរយៈ Neighborhood អ៊ីមែលដែលមានសុវត្ថិភាព) អ្នកផ្តល់សេវាធានាថាការចូលប្រើប្រាស់ និងការទាញយកឯកសារ .pdf RA ដោយប្រើអាសយដ្ឋានអ៊ីមែលរបស់អ្នកផ្តល់សេវា (រួមបញ្ចូលខាងក្រោម) នៅកន្លែងអាជីវកម្មរបស់ពួកគេនឹងប្រព្រឹត្តទៅដោយអនុលោមតាម HIPAA- របៀបសុវត្ថិភាពជាមួយនឹងការដោះស្រាយដោយបុគ្គលិកដែលមានសិទ្ធិតែប៉ុណ្ណោះ។ ការបញ្ជូនពាក្យសុំដែលបានបញ្ចប់នេះទៅ Neighborhood នៅ 910 Douglas Pike, Smithfield, RI 02917 អនុញ្ញាតឱ្យមានការចូលរួមនៅក្នុង Neighborhood ដំណើរការបញ្ជូនព័ត៌មាន និងការណែនាំអំពីការផ្ទេរប្រាក់តាមអេឡិចត្រូនិករបស់ទាមទារសំណង។ អ្នកផ្តល់សេវានឹងត្រូវបានទាក់ទងមុនកាលបរិច្ឆេទអនុវត្តសម្រាប់ការធ្វើតេស្តបញ្ជូនប្រសិនបើចាំបាច់។
សូមទុកពេលសាមសិប (30) ទៅ សែសិប (40) ថ្ងៃធ្វើការសម្រាប់ដំណើរការ។

ការដាក់ស្នើទម្រង់នេះមិនធានាការចូលរួមក្នុង Neighborhood ផែនការសុខភាព of Rhode Island បណ្តាញ។