Pedido de fornecedor de tipo de estabelecimento de saúde comportamental

a. Por favor, preencha o formulário abaixo. Todos os campos são obrigatórios e confidenciais.
b. Nota: As informações introduzidas nesta página podem ser guardadas para permitir a sua conclusão numa data posterior. Os pedidos incompletos serão automaticamente eliminados do sistema após 30 dias de inatividade.

Objetivo
Os regulamentos federais estabelecidos no 42 CFR Parte 455 Subparte B exigem Entidades fornecedoras que estejam a celebrar ou a renovar um acordo de prestação de serviços divulguem às organizações de cuidados geridos que celebram contratos com uma agência Medicare/Medicaid
a) informações sobre propriedade e controlo,
b) informações relacionadas com transacções comerciais e
c) informações sobre pessoas com interesses de propriedade ou controlo e que tenham sido condenadas por crimes relacionados com o envolvimento da pessoa no Medicare, Medicaid ou no programa de serviços do Título XX.
O preenchimento e a apresentação deste Formulário de Divulgação é uma condição de participação no Programa Medicaid de Rhode Island e também faz parte da obrigação contratual de um provedor com o Neighborhood. A não apresentação das informações solicitadas pode resultar numa recusa do Neighborhood em celebrar um acordo ou contrato de provedor, ou na rescisão de acordos e contratos de provedor existentes.

I. Prazos de divulgação:
1. As divulgações de propriedade e controlo devem ser feitas ao Neighborhood:
a) Após a Entidade Fornecedora ou a Pessoa Fornecedora submeter a candidatura a fornecedor;
b) Após a Entidade Fornecedora ou Pessoa Fornecedora executar o contrato de fornecedor;
c) No prazo de 35 dias após um pedido do Gabinete Executivo de Saúde e Serviços Humanos de Rhode Island (EOHHS);
d) Após o pedido de informações do Neighborhoodà Entidade Fornecedora ou Pessoa Fornecedora para re-credenciamento/recontratação; e
e) Quando houver alterações significativas nas informações exigidas neste formulário, por exemplo: uma mudança de propriedade, a adição de um novo funcionário administrativo ou a mudança da sua localização comercial.
2. As Divulgações de Transacções Comerciais devem ser enviadas ao Neighborhood no prazo de 35 dias após o pedido do EOHHS ou o pedido do Secretário.
3. As divulgações de condenações criminais são devidas ao Neighborhood:
f) Após a apresentação do pedido do provedor;
g) Aquando da execução da renovação do contrato de provedor;
h) Após o pedido do Neighborhoodde informações da Entidade Fornecedora ou da Pessoa Fornecedora para re-credenciamento/recontratação; e
i) A qualquer momento, mediante solicitação por escrito do EOHHS.

II. Definições:
Grupo de profissionais: dois ou mais profissionais de saúde que exercem a sua profissão num local comum (quer partilhem ou não instalações comuns, pessoal de apoio comum ou equipamento comum).
Membro direto da família: marido ou mulher de uma pessoa; pai ou mãe natural ou adotivo; filho ou irmão; enteado, meio-irmão ou meia-irmã; pai, mãe, filha, filho, irmão ou cunhado; avô ou neto; ou cônjuge de um avô ou neto.
Interesse de propriedade indireta: Um interesse de propriedade numa entidade que tem um interesse de propriedade na entidade que divulga. Este termo inclui um interesse de propriedade em qualquer entidade que tenha um interesse de propriedade indireto na entidade que divulga.
Membro de um agregado familiar: no que respeita a uma pessoa, qualquer indivíduo com quem partilhe uma residência comum como parte de uma unidade familiar única, incluindo empregados domésticos e outros que vivam juntos como uma unidade familiar. Um hóspede ou pensionista não é considerado um membro de um agregado familiar.
Outra entidade de divulgação: Qualquer outra entidade que divulgue informações ao abrigo do Medicaid e qualquer entidade que não participe no Medicaid, mas que seja obrigada a divulgar determinadas informações sobre a propriedade e o controlo devido à participação em qualquer um dos seguintes programas:
a) Qualquer hospital, centro de enfermagem especializado, agência de saúde ao domicílio, laboratório clínico independente, centro de doenças renais, clínica de saúde rural ou organização de manutenção da saúde que participe no Medicare (Título XVIII);
b) Qualquer intermediário ou transportador do Medicare; e
c) Qualquer entidade (que não seja um prestador individual ou um grupo de profissionais) que preste, ou providencie a prestação de, serviços relacionados com a saúde pelos quais solicite o pagamento ao abrigo de qualquer plano ou programa estabelecido ao abrigo do Título V ou do Título XX da Lei.
Interesse de propriedade: A posse de capital próprio no capital, nas acções ou nos lucros da entidade que divulga.
Pessoa com Interesse de Propriedade ou Controlo: uma pessoa ou empresa que:
a) Tem um interesse de propriedade totalizando 5 por cento ou mais numa entidade que divulga;
b) Tem um interesse de propriedade indireto igual a 5 por cento ou mais numa entidade que divulga;
c) Tem uma combinação de interesses de propriedade diretos e indirectos iguais a 5 por cento ou mais numa entidade que divulga;
d) Detém um interesse igual ou superior a 5% em qualquer hipoteca, escritura de confiança, nota ou outra obrigação garantida pela entidade que divulga, se esse interesse for igual a pelo menos 5% do valor da propriedade ou dos activos da entidade que divulga;
e) É um funcionário ou diretor de uma entidade divulgadora organizada como uma sociedade; ou
f) Seja sócio de uma entidade que divulga que esteja organizada como uma sociedade.
Transação Comercial Significativa: qualquer transação comercial ou série de transacções que, durante um ano fiscal, exceda o menor valor entre $25.000 ou 5 por cento do total das despesas operacionais de um prestador.
Subcontratante:
a) Um indivíduo, agência ou organização à qual uma entidade divulgadora tenha contratado ou delegado algumas das suas funções de gestão ou responsabilidades de prestação de cuidados médicos aos seus pacientes; ou
b) Uma pessoa, agência ou organização com a qual um agente fiscal tenha celebrado um contrato, acordo, ordem de compra ou aluguer (ou aluguer de bens imóveis) para obter espaço, fornecimentos, equipamento ou serviços prestados ao abrigo do acordo Medicaid.
Fornecedor: Um indivíduo, agência ou organização a quem um prestador adquire bens e serviços utilizados no cumprimento das suas responsabilidades ao abrigo do Medicaid (por exemplo, uma lavandaria comercial, um fabricante de camas hospitalares ou uma empresa farmacêutica).
Fornecedor totalmente detido: Um fornecedor cuja participação total é detida por um prestador ou por uma pessoa ou outra entidade com uma participação ou controlo num prestador.

Para participar no Neighborhood, a divulgação das suas informações de propriedade é necessária, conforme exigido pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS), pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (HHS), pelo Escritório Executivo de Saúde e Serviços Humanos do Estado of Rhode Island (EOHHS) e pelo 42 CFR Parte 455.104-106. Se já é uma Entidade Fornecedora com o Neighborhood, o preenchimento deste formulário é necessário como parte do processo de re-credenciamento para continuar a sua participação no Neighborhood.

Instruções: Utilize este formulário se estiver a candidatar-se à participação na rede como Entidade prestadora (um prestador Medicare/Medicaid - que não seja um médico individual ou um grupo de médicos, ou um agente fiscal), se estiver a recredenciar ou a recontratar a Entidade prestadoraou se tiverem ocorrido alterações significativas nas informações exigidas neste formulário, por exemplo: uma alteração de propriedade, a adição de um novo funcionário da direção ou a alteração da localização da sua empresa. A Entidade fornecedora é uma entidade comercial, ou seja, uma parceria ou corporação que fornece serviços cobertos aos membros Neighborhood . Por favor, responda a todas as perguntas a partir da data atual. Se uma pergunta não for aplicável, responda com "N/A" para essa pergunta. Nenhuma pergunta deve ser deixada em branco.

II. Propriedade e Controlo de Interesses*:

Informações sobre propriedade e interesses de controlo/condenações penais:
Um Proprietário é uma pessoa ou entidade empresarial que possui 5% ou mais dos activos, acções ou lucros da Entidade fornecedora (consulte 42 CFR §455.102 para saber como determinar as percentagens de propriedade ou controlo). Esta propriedade de 5% ou mais pode ser Direta direta ou Indireta (ver definições). Para além da propriedade de acções, um Proprietário é também uma pessoa que possui uma obrigação legal, como uma hipoteca ou um empréstimo, que é garantida pelos activos da Entidade fornecedora.

Uma pessoa com Interesse de controlo é alguém que dirige a Entidade Fornecedora e inclui diretores, administradores fiduciários e diretores de empresas e sócios de uma parceria.

A Empregado de gestão é um diretor geral, gestor de negócios, administrador, diretor ou outro indivíduo que exerce controlo operacional ou de gestão sobre, ou que direta ou indiretamente conduz a operação diária da Entidade fornecedora.

Um Agente é qualquer pessoa a quem tenha sido delegada a autoridade para obrigar ou atuar em nome da Entidade Fornecedora.

Direcções: Forneça as seguintes informações sobre os indivíduos que são proprietários, pessoas com interesses de controlo, funcionários de gestão e agentes da entidade fornecedora.

*Se um indivíduo for identificado como uma potencial correspondência positiva durante o processo do Neighborhoodpara monitorizar as exclusões da participação em programas federais de saúde e não tiver fornecido um número de Segurança Social, será solicitado ao indivíduo que forneça informações adicionais, como um número de Segurança Social, para validar ainda mais a correspondência.

Instruções: Forneça as seguintes informações sobre Entidades que são Proprietários, pessoas com Interesses de controlo, Empregados gestores e agentes da Entidade prestadora

C. Perguntas específicas

III. Transacções comerciais

IV. Conselho de Administração ou Conselho de Direcção

V. Atestado de Entidade Fornecedora, Assinatura, e Data

DECLARAÇÃO INDIVIDUAL: Certifico que a informação contida neste formulário, e qualquer documentação anexa foi por mim revista, e é verdadeira, precisa e completa, tanto quanto é do meu conhecimento. Notificarei imediatamente Neighborhood de quaisquer aditamentos ou alterações a esta informação. Adicionalmente, entendo que declarações ou representações falsas das revelações exigidas podem ser processadas ao abrigo das leis federais ou estaduais aplicáveis (42 CFR § 455.106).

Esta aplicação constitui um acordo entre o Plano de Saúde of Rhode Island Neighborhood of Rhode Island Neighborhood) e o seu provedor profissional ou institucional afiliado, conforme identificado abaixo, para aceitar o depósito direto do pagamento de reivindicações no banco do provedor. O depósito direto será feito através da Câmara de Compensação Automatizada do Bank of America na conta e no endereço de encaminhamento bancário indicados abaixo. Os provedores profissionais ou institucionais equipados para aceitar avisos de remessa eletrónica são solicitados a inserir as suas preferências de formato de documento na caixa fornecida abaixo. Neighborhood suporta remessas em dois formatos: (1) transmissão eletrónica do ficheiro de aviso de remessa de formato padrão (imagem do RA em papel) através do e-mail seguro Neighborhood em formato PDF OU (2) ASCX12 835 legível por máquina (disponível para recuperação via ftp/sftp). Se o provedor estiver a solicitar o formato PDF de formato padrão via e-mail seguro Neighborhood ), o provedor garante que o acesso e a recuperação do RA .pdf usando o endereço de e-mail do provedor (incluído abaixo) no seu local de trabalho estarão em conformidade com a HIPAA, de maneira segura, com manuseio apenas por pessoal autorizado. O envio deste formulário preenchido para o Neighborhood em 910 Douglas Pike, Smithfield, RI 02917 permite a participação nos processos de transmissão de aviso de pagamento e remessa de reclamações eletrónicas do Neighborhood. O provedor será contactado antes da data de implementação para testes de transmissão, se necessário.
Por favor, aguarde trinta (30) a quarenta (40) dias úteis para o processamento.

O envio deste formulário não garante a participação na rede Neighborhood Health Plan of Rhode Island .