Cirugía de bypass bariátrico Paso 1 de 4 25% Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de servicio (si se conoce) MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre las instalacionesNPI del centro/hospital* 10 dígitosNombre del centro/hospital* Mensaje de error Nombre del médico que solicita la intervención* Teléfono*Fax #*Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaTipo de solicitud*Tipo de solicitud *Servicios para pacientes internosServicios para pacientes externosCódigo(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos CPT)*Código CPTUnidades Ejemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890IMC actual*Estatura (Ej.: 1,70 m.)* Peso (en libras)*Describa el impacto en las actividades de la vida diaria:*Describa las condiciones de salud co-mórbidas o de otro tipo:*Describa los intentos de pérdida de peso bajo supervisión médica en los últimos 6 meses:*Comentario sobre la capacidad demostrada para cumplir con el régimen médico:*Enumere las comorbilidades psiquiátricas/psicosociales actuales y el tratamiento aplicado:*Comentario sobre la capacidad de entender el riesgo de la cirugía de bypass gástrico:* Adjuntar clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico tratante*Firma Fecha* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Por favor, adjunte la documentación que apoye la necesidad de una decisión acelerada. También tenga en cuenta que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedida.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*Firma Fecha* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA