Cirurgia de Bypass Bariátrica Etapa 1 de 4 25% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do serviço (se conhecido) MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Informação sobre as instalaçõesInstalações/Hospital NPI* 10 dígitosNome do estabelecimento/hospital* Mensagem de erro Número de telefone de contacto da unidade/hospital*Número de fax de contacto da instituição/hospital*Nome do médico que solicita cirurgia* Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaTipo de pedido*Tipo de pedido *Serviços de internamentoServiços AmbulatoriaisCódigo(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos CPT)*Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890IMC actual*Altura (Ex: 5'6")* Peso (em lbs)*Descrever o impacto nas Actividades da Vida Diária:*Descrever as co-morbidades ou outras condições de saúde:*Descrever as tentativas de perda de peso supervisionadas medicamente nos últimos 6 meses:*Comentário sobre a capacidade demonstrada de cumprir o regime médico:*Listar quaisquer co-morbidades e tratamentos psiquiátricos/psicossociais em vigor:*Comentário sobre a capacidade de compreender o risco de cirurgia de bypass gástrico:* Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data* Método de pedido*Método de pedido *NormaUrgente: Ao selecionar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido dentro do prazo normal (7 dias) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário, ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Por favor, anexe documentação que comprove a necessidade de uma decisão urgente. Note também que um pedido com uma data de prestação de serviços no passado não pode ser considerado urgente.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA NomeEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.