ការវះកាត់វះកាត់បំពង់បារី ជំហានទី ១ នៃ ៤ 25% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (បើដឹង) MM slash DD slash YYY ឈ្មោះសមាជិក* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មានផ្នែកបរិក្ខារFacility/មន្ទីរពេទ្យ NPI* ១០ ខ្ទង់Facility/ឈ្មោះមន្ទីរពេទ្យ* សារ កំហុស ឈ្មោះរបស់ MD ការស្នើសុំវះកាត់* ទូរស័ព្ទ #*ហ្វាក់ #*ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិកប្រភេទនៃការស្នើសុំ*ប្រភេទនៃការស្នើសុំ *សេវាកម្ម អាំងប៉ាតង់សេវា កម្ម អ្នក ជំងឺ ក្រៅCPT Code(s) (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដ CPT រហូតដល់ 5 CPT)*កូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345វិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890បច្ចុប្បន្ន BMI*កម្ពស់ (Ex: 5'6")* ទម្ងន់ (in lbs)*ចូររៀបរាប់អំពីផលប៉ះពាល់ចំពោះសកម្មភាពនៃការរស់នៅប្រចាំថ្ងៃ:*ចូររៀបរាប់អំពីស្ថានភាពសុខភាពរួមឬសុខភាពផ្សេងទៀត:*ពិពណ៌នាអំពីការប៉ុនប៉ងសម្រកទម្ងន់ដែលត្រួតពិនិត្យដោយគ្រូពេទ្យក្នុងរយៈពេល 6 ខែចុងក្រោយនេះ:*អធិប្បាយអំពីសមត្ថភាពដែលបានបង្ហាញដើម្បីធ្វើតាមការវេជ្ជ:*ចុះបញ្ជីឱសថសាស្រ្តបច្ចុប្បន្នណាមួយ/psychosocial co-morbidities & ការព្យាបាលនៅទីកន្លែង:*អធិប្បាយអំពីសមត្ថភាពក្នុងការយល់អំពីហានិភ័យនៃការវះកាត់វះកាត់បំពង់ក:* ភ្ជាប់ Clinical* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 10 MB, Max។ ឯកសារ: 10. ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខានៃការព្យាបាលគ្រូពេទ្យ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 13 MB.ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (Required for Expedited request)*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា* Commentsការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សងCAPTCHA