ការវះកាត់ផ្លូវកាត់ Bariatric ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម (ប្រសិនបើដឹង) MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអំពីគ្រឿងបរិក្ខារកន្លែង/មន្ទីរពេទ្យ NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះកន្លែង/មន្ទីរពេទ្យ * សារកំហុស ឈ្មោះ MD ដែលស្នើសុំការវះកាត់ * ទូរស័ព្ទ # *ទូរសារ # *ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកប្រភេទនៃសំណើ *ប្រភេទនៃសំណើ *សេវាអ្នកជំងឺក្នុងមន្ទីរពេទ្យសេវាអ្នកជំងឺក្រៅលេខកូដ CPT (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដ CPT ដល់ទៅ 5) *លេខកូដ CPTឯកតា ឧទាហរណ៍លេខកូដ CPT: 12345ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890BMI បច្ចុប្បន្ន *កម្ពស់ (ឧ៖ ៥'៦ អ៊ីញ) * ទំងន់ (គិតជាផោន) *ពិពណ៌នាអំពីផលប៉ះពាល់លើសកម្មភាពនៃការរស់នៅប្រចាំថ្ងៃ៖ *ពិពណ៌នាអំពីជំងឺរួម ឬលក្ខខណ្ឌសុខភាពផ្សេងទៀត៖ *ពិពណ៌នាអំពីការព្យាយាមសម្រកទម្ងន់ដែលគ្រប់គ្រងដោយវេជ្ជសាស្ត្រក្នុងរយៈពេល 6 ខែចុងក្រោយនេះ៖ *អត្ថាធិប្បាយអំពីសមត្ថភាពដែលបានបង្ហាញក្នុងការអនុលោមតាមរបបវេជ្ជសាស្ត្រ៖ *រាយបញ្ជីជំងឺផ្លូវចិត្ត/ផ្លូវចិត្តបច្ចុប្បន្ន និងការព្យាបាលនៅនឹងកន្លែង៖ *អត្ថាធិប្បាយលើសមត្ថភាពក្នុងការយល់ពីហានិភ័យនៃការវះកាត់ក្រពះពោះវៀន៖ * ភ្ជាប់គ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. បង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យព្យាបាល *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សំណើបន្ទាន់) *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * មតិយោបល់ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។CAPTCHA