Vivienda asistida Paso 1 de 4 25% Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de inicio solicitada* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre las instalacionesNPI del centro de vida asistida* 10 dígitosNombre del centro de vida asistida* Mensaje de error Teléfono*Fax #*Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaDiagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Código CPT/HCPC (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos)*Tipo de códigoCódigo 5 números o 1 letra y 4 números Ejemplo de código CPT: 12345 Ejemplo de código HCPC: T2031Nota: Para una descripción completa de cada nivel, consulte la descripción de los servicios de vida asistida y las normas de certificación en www.nhpri.org*Marque la casilla correspondiente al nivel de atención que solicita.Nota: Para una descripción completa de cada nivel, consulte la descripción de los servicios de vida asistida y las normas de certificación que se encuentran en www.nhpri.org *Servicios de nivel A: Asistencia diaria con al menos dos (2) actividades de la vida diaria (ADL). Incluye cuidado personal, ama de casa, tareas domésticas, cuidado de asistentes, servicios de acompañamiento, administración de medicamentos y/o supervisión (en la medida en que lo permita la ley estatal), programación terapéutica social y recreativa, y personal de respuesta in situ las 24 horas del día para satisfacer necesidades programadas o imprevistas. Los servicios deben prestarse en un entorno similar al del hogar.Servicios de nivel B: Incluye todos los servicios incluidos en el Nivel A más cualquiera o una combinación de servicios adicionales. Asistencia extensiva con al menos dos (2) AVD, o 7 horas o más de cualquier combinación de cuidados personales, servicios limitados de atención médica y coordinación de cuidados (incluyendo salud conductual) y/o servicio de estabilización de la salud y el hogar. Cuidado personal extenso que incluye la gestión de la medicación compleja y los servicios de asistencia, la coordinación de los cuidados y las actividades terapéuticas y/o los servicios sanitarios limitados.Servicios de nivel C: Incluye todos los servicios incluidos en los niveles A y B más cualquier servicio adicional o una combinación de ellos. Asistencia extensiva con al menos tres (3) AVD y dieciséis (16) horas o más de atención de AVD, incluyendo cualquier combinación de atención personal, enfermería especializada limitada y/o servicios de salud conductual o de estabilización de la salud y el hogar. Proporcionar apoyo y educación al residente sobre el manejo de condiciones de salud específicas como se documenta en el plan de servicio centrado en la persona del residente. Intervención regular del personal debido a preocupaciones de seguridad relacionadas con el riesgo de fuga u otros comportamientos que tengan un impacto adverso en ellos mismos o en otros.Firma del médico tratante o del proveedor autorizado*Firma Fecha Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Por favor, adjunte la documentación que apoye la necesidad de una decisión acelerada. También tenga en cuenta que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedida.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 23 MB.Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*Firma Fecha ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA ComentariosEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.