ការរស់នៅដែលមានជំនួយ ជំហានទី ១ នៃ ៤ 25% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ID របស់សមាជិក#* ១១ ខ្ទង់DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY ចាប់ផ្តើមកាលបរិច្ឆេទត្រូវបានស្នើសុំ* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះសមាជិក* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មានផ្នែកបរិក្ខារជំនួយការ Living facility NPI* ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះឧបករណ៏ស្នាក់នៅដែលមានជំនួយ* សារ កំហុស ទូរស័ព្ទ #*ហ្វាក់ #*ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិកវិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890CPT/HCPC Code (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 កូដ)*ប្រភេទកូដកូដ ៥ លេខ OR ១ អក្សរ និង លេខ ៤ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345 ឧទាហរណ៍ កូដ HCPC: T2031សូមចំណាំ៖ សម្រាប់ការពិពណ៌នាពេញលេញរបស់ Tier នីមួយៗ សូមលើកយកការពិពណ៌នាអំពីសេវាកម្មរស់នៅ និងស្តង់ដារបណ្តុះបណ្តាលដែលបានរកឃើញនៅ www.nhpri.org*ពិនិត្យ មើល ប្រអប់ ដែល អនុវត្ត ចំពោះ កម្រិត នៃ ការ ថែទាំ ដែល អ្នក កំពុង ស្នើ ។សូមចំណាំ៖ សម្រាប់ការពិពណ៌នាពេញលេញនៃ Tier នីមួយៗ សូមលើកយកការពិពណ៌នាអំពីសេវាកម្មរស់នៅនិងស្តង់ដារបណ្តុះបណ្តាលដែលបានរកឃើញនៅ www.nhpri.org *Tier A Services: ជំនួយប្រចាំថ្ងៃជាមួយសកម្មភាពរស់នៅប្រចាំថ្ងៃយ៉ាងតិចពីរ (2) រួមបញ្ចូលទាំងការថែទាំផ្ទាល់ខ្លួន, អ្នកនៅផ្ទះ, chore, អ្នកបម្រើការផ្នែកថែទាំសុខភាព, សេវាដៃគូ, ការគ្រប់គ្រងថ្នាំនិង/ឬការត្រួតពិនិត្យ (កំរិតដែលអនុញ្ញាតនៅក្រោមច្បាប់រដ្ឋ) កម្មវិធីព្យាបាលសង្គមនិងកំសាន្តនិងបុគ្គលិកឆ្លើយតប 24 ម៉ោងនៅលើគេហទំព័រដើម្បីបំពេញតម្រូវការដែលបានគ្រោងទុកឬមិនដែលបានព្យាករណ៍។ សេវា ត្រូវ តែ ផ្តល់ ឲ្យ នៅ ក្នុង បរិស្ថាន ដូច ផ្ទះ ។Tier B Services: រួម បញ្ចូល ទាំង សេវាកម្ម ទាំងអស់ ដែល បាន បញ្ចូល ក្នុង Tier A បូក នឹង សេវា បន្ថែម ឬ រួម បញ្ចូល គ្នា ។ ជំនួយ យ៉ាង ទូលំទូលាយ ជាមួយ នឹង យ៉ាង ហោច ណាស់ ពីរ (2) ADLs ឬ 7 ម៉ោង ឬ ច្រើន ជាង នេះ នៃ ការ រួម បញ្ចូល គ្នា នៃ ការ ថែទាំ ផ្ទាល់ ខ្លួន សេវា ថែទាំ សុខភាព ដែល មាន កម្រិត និង ការ សម្រប សម្រួល ការ ថែទាំ (រួម ទាំង សុខភាព ឥរិយាបថ) និង /ឬ សេវា ស្ថេរ ភាព ផ្ទះ ។ បាន ពង្រីក ការ ថែទាំ ផ្ទាល់ ខ្លួន រួម មាន ការ គ្រប់ គ្រង ថ្នាំ ស្មុគស្មាញ និង សេវា អ្នក បម្រើ ការ សម្រប សម្រួល ការ ថែទាំ និង សកម្ម ភាព ព្យាបាល និង / ឬ សេវា សុខ ភាព ដែល មាន កម្រិត ។Tier C Services: រួមមានគ្រប់សេវាកម្មទាំងអស់ដែលរួមបញ្ចូលនៅក្នុង Tier A & B បូករួមជាមួយសេវាបន្ថែមណាមួយឬ ។ ជំនួយយ៉ាងទូលំទូលាយជាមួយយ៉ាងហោចណាស់បី (3) ADLs និង Sixteen (16) ម៉ោងឬច្រើនជាង ADL ការថែទាំរួមទាំងការរួមបញ្ចូលគ្នាណាមួយនៃការថែទាំផ្ទាល់ខ្លួន, ការថែទាំដែលមានជំនាញមានកម្រិត, និង/ឬសេវាសុខភាពឬសុខភាពនិងស្ថេរភាពផ្ទះ។ ការផ្ដល់ការគាំទ្រ និងការអប់រំដល់ប្រជាពលរដ្ឋអំពីការគ្រប់គ្រងស្ថានភាពសុខភាពជាក់លាក់ដូចឯកសារក្នុងផែនការផ្តល់សេវាដែលមនុស្សរស់នៅបានគិតគូរ។ អន្តរាគមន៍ របស់ បុគ្គលិក ជា ទៀងទាត់ ដោយសារ តែ ការ ព្រួយ បារម្ភ អំពី សុវត្ថិភាព ទាក់ ទង ទៅ នឹង ហានិភ័យ នៃ ការ សម្រាល កូន ឬ ឥរិយាបថ ផ្សេង ទៀត ដែល ប៉ះ ពាល់ អាក្រក់ ដល់ ខ្លួន ឯង ឬ អ្នក ផ្សេង ទៀត ។ហត្ថលេខានៃការព្យាបាលគ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ*កាលបរិច្ឆេទ ហត្ថលេខា វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 23 MB.ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (Required for Expedited request)*កាលបរិច្ឆេទ ហត្ថលេខា Commentsការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សងCAPTCHA