ជំនួយការរស់នៅ ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។លេខសម្គាល់សមាជិក # * ១១ ខ្ទង់DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើមត្រូវបានស្នើសុំ * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអំពីគ្រឿងបរិក្ខារកន្លែងរស់នៅជំនួយ NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះកន្លែងរស់នៅជំនួយ * សារកំហុស ទូរស័ព្ទ # *ទូរសារ # *ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890លេខកូដ CPT/HCPC (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដរហូតដល់ 5) *ប្រភេទលេខកូដកូដ 5 លេខ ឬ 1 អក្សរ និង 4 លេខ ឧទាហរណ៍លេខកូដ CPT: 12345 ឧទាហរណ៍លេខកូដ HCPC៖ T2031សូមចំណាំ៖ សម្រាប់ការពិពណ៌នាពេញលេញនៃថ្នាក់នីមួយៗ សូមមើលការពិពណ៌នាអំពីសេវាកម្មជំនួយការរស់នៅ និងស្តង់ដារវិញ្ញាបនប័ត្រដែលមាននៅ www.nhpri.org *ធីកប្រអប់ដែលអនុវត្តចំពោះកម្រិតនៃការថែទាំដែលអ្នកកំពុងស្នើសុំ។សូមចំណាំ៖ សម្រាប់ការពិពណ៌នាពេញលេញនៃថ្នាក់នីមួយៗ សូមមើលការពិពណ៌នាអំពីសេវាកម្មជំនួយការរស់នៅ និងស្តង់ដារវិញ្ញាបនប័ត្រដែលមាននៅ www.nhpri.org *សេវាកម្រិត A៖ ជំនួយប្រចាំថ្ងៃដែលមានយ៉ាងហោចណាស់ពីរ (2) សកម្មភាពនៃការរស់នៅប្រចាំថ្ងៃ (ADLs) រួមមានការថែទាំផ្ទាល់ខ្លួន មេផ្ទះ ការងារ ការថែទាំអ្នកថែទាំ សេវាដៃគូ ការគ្រប់គ្រងថ្នាំ និង/ឬការត្រួតពិនិត្យ (ក្នុងកម្រិតដែលអនុញ្ញាតក្រោមច្បាប់រដ្ឋ) កម្មវិធីសង្គម និងកម្សាន្តបែបព្យាបាល និងបុគ្គលិកឆ្លើយតបនៅនឹងកន្លែង 24 ម៉ោង ដើម្បីបំពេញតាមតម្រូវការដែលបានកំណត់ពេល ឬមិនបានទាយទុកជាមុន។ សេវាកម្មត្រូវតែផ្តល់ជូនក្នុងបរិយាកាសដូចផ្ទះ។សេវាកម្មលំដាប់ B៖ រួមបញ្ចូលសេវាកម្មទាំងអស់ដែលរួមបញ្ចូលក្នុងកម្រិត A បូករួមទាំងសេវាកម្មបន្ថែមណាមួយផងដែរ។ ជំនួយយ៉ាងទូលំទូលាយដែលមានយ៉ាងហោចណាស់ពីរ (2) ADLs ឬ 7 ម៉ោងឬច្រើនជាងនេះនៃការរួមបញ្ចូលគ្នានៃការថែទាំផ្ទាល់ខ្លួន សេវាថែទាំសុខភាពមានកម្រិត និងការសម្របសម្រួលការថែទាំ (រួមទាំងសុខភាពអាកប្បកិរិយា) និង/ឬសេវារក្សាលំនឹងសុខភាព និងផ្ទះ។ ការថែទាំផ្ទាល់ខ្លួនបន្ថែម រួមទាំងការគ្រប់គ្រងថ្នាំស្មុគស្មាញ និងសេវាអ្នកទទួល ការសម្របសម្រួលការថែទាំ និងសកម្មភាពព្យាបាល និង/ឬសេវាសុខភាពមានកម្រិត។សេវាកម្មលំដាប់ C៖ រួមបញ្ចូលសេវាកម្មទាំងអស់ដែលរួមបញ្ចូលក្នុងកម្រិត A & B បូករួមទាំងសេវាបន្ថែមណាមួយ ឬការរួមបញ្ចូលគ្នា។ ជំនួយយ៉ាងទូលំទូលាយជាមួយនឹងការថែទាំ ADL យ៉ាងតិចបី (3) និងដប់ប្រាំមួយ (16) ម៉ោង ឬច្រើនជាងនេះនៃការថែទាំ ADL រួមទាំងការរួមបញ្ចូលគ្នានៃការថែទាំផ្ទាល់ខ្លួន ការគិលានុបដ្ឋាយិកាជំនាញមានកម្រិត និង/ឬសុខភាពអាកប្បកិរិយា ឬសុខភាព និងសេវាកម្មរក្សាលំនឹងនៅផ្ទះ។ ការផ្តល់ការគាំទ្រ និងការអប់រំដល់ប្រជាពលរដ្ឋអំពីការគ្រប់គ្រងស្ថានភាពសុខភាពជាក់លាក់ដូចដែលបានកត់ត្រានៅក្នុងផែនការសេវាកម្មដែលផ្តោតលើមនុស្សរបស់អ្នករស់នៅ។ ការធ្វើអន្តរាគមន៍របស់បុគ្គលិកជាទៀងទាត់ ដោយសារការព្រួយបារម្ភអំពីសុវត្ថិភាពទាក់ទងនឹងហានិភ័យនៃការគេចវេះ ឬអាកប្បកិរិយាផ្សេងទៀតដែលជះឥទ្ធិពលអវិជ្ជមានដល់ខ្លួនឯង ឬអ្នកដទៃ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យព្យាបាល ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ២៣ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សំណើបន្ទាន់) *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា មតិយោបល់ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។CAPTCHA