Vida Assistida Etapa 1 de 4 25% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* 11 dígitosO DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data de início a ser solicitada* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Informação sobre as instalaçõesFacilidade de Vida Assistida NPI* 10 dígitosNome da Instalação de Assistência à Vida* Mensagem de erro Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Código CPT/HCPC (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 códigos)*Tipo de códigoCódigo 5 números OU 1 letra e 4 números Exemplo de código CPT: 12345 Exemplo de código HCPC: T2031Nota: Para uma descrição completa de cada nível, consulte a Descrição dos Serviços de Assistência à Autonomia e as Normas de Certificação encontradas em www.nhpri.org*Marque a caixa que se aplica ao nível de cuidados que está a solicitar.Nota: Para uma descrição completa de cada nível, consulte a Descrição dos Serviços de Assistência à Autonomia e as Normas de Certificação encontradas em www.nhpri.org *Serviços Tier A: Assistência diária com pelo menos duas (2) actividades da vida diária (ADLs) Inclui cuidados pessoais, dona de casa, tarefas domésticas, cuidados de acompanhamento, serviços de companhia, administração e/ou supervisão de medicamentos (na medida do permitido pela lei estatal), programação terapêutica social e recreativa, e pessoal de resposta no local 24 horas por dia para satisfazer necessidades programadas ou imprevistas. Os serviços devem ser prestados num ambiente familiar.Serviços Tier B: Inclui todos os serviços incluídos no Nível A mais qualquer um ou uma combinação de serviços adicionais. Assistência extensiva com pelo menos duas (2) ADLs, ou 7 horas ou mais de qualquer combinação de cuidados pessoais, serviços de saúde limitados e coordenação de cuidados (incluindo saúde comportamental) e/ou serviço de saúde e estabilização domiciliária. Cuidados pessoais alargados, incluindo gestão de medicamentos complexos e serviços de acompanhamento, coordenação de cuidados e actividades terapêuticas e/ou serviços de saúde limitados.Serviços Tier C: Inclui todos os serviços incluídos nos Níveis A e B mais qualquer um ou uma combinação de serviços adicionais. Assistência extensiva com pelo menos três (3) ADLs e dezasseis (16) horas ou mais de cuidados ADL, incluindo qualquer combinação de cuidados pessoais, enfermagem especializada limitada, e/ou serviços de saúde comportamental ou de saúde e de estabilização domiciliária. Prestação de apoio e educação ao residente sobre a gestão de condições de saúde específicas, conforme documentado no plano de serviço centrado na pessoa do residente. Intervenção regular do pessoal devido a preocupações de segurança relacionadas com o risco de fuga ou outros comportamentos que tenham um impacto adverso sobre si próprios ou outros.Assinatura do Médico de Tratamento ou do Provedor Licenciado*Assinatura Data Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, declara que o processamento deste pedido no tempo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Por favor anexar documentação que sustente a necessidade de uma decisão Acelerada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 23 MB.Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA