Día del adulto Paso 1 de 3 33% Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de inicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de finalización* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre las instalacionesCentro de día para adultos NPI* 10 dígitosNombre del centro de día para adultos* Mensaje de error Teléfono*Fax #*Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaDiagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Día del adulto Nivel solicitadoHCPCS*HCPCSMedio día (S5101)Día completo (S5102)Modificador*Modificador *No cualificado mejorado (U1)Cualificación reforzada (U1 U3)Intervenciones subvencionables en el centro de día para adultos* Cuidado especializado: Al menos un servicio especializado de una enfermera profesional registrada (RN) o una enfermera práctica licenciada (LPN). Intervenciones subvencionables en el centro de día para adultos* Cuidados no especializados Al menos dos (2) actividades de la vida diaria (AVD). No especializado Al menos una (1) actividad de la vida diaria que requiera la asistencia de dos personas para realizarla. No especializado Al menos 3 actividades de la vida diaria cuando se necesita supervisión y ayuda para completar las AVD identificadas. Una persona a la que se le ha diagnosticado la enfermedad de Alzheimer u otra demencia relacionada o un Diagnóstico de salud mental determinado por un médico y que requiere intervenciones regulares del personal debido a problemas de seguridad. Horario de asistencia: Número previsto de días de asistencia* Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Fecha del último examen físico* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Objetivos del beneficiario (Explique los objetivos individualizados del beneficiario para mejorar su funcionamiento y/o mantener/mejorar su calidad de vida a través de los servicios prestados en el centro).*Adjuntar clínica*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 200 MB.Firma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para el servicio especializado)*Fecha de la firma:* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 23 MB.Subir sólo documentos PDF o WordFirma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*Fecha de la firma:* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA