Ir a la página principal Contenido Saltar a la Navegación superior Saltar a la navegación Navegación

Contáctenos
Miembros
Proveedores
Conviértase en miembro
Encuentra un doctor

Español

English
Português
ភាសាខ្មែរ

MENÚMENÚ

MIEMBROS DE MEDICAID
- - - Conviértase en miembro
  - - Contáctenos
- - - Neighborhood lleva casi 30 años ayudando a las familias de Rhode Island a mantenerse sanas proporcionándoles acceso a una excelente atención sanitaria.
MIEMBROS COMERCIALES
- - - Bienvenido a Neighborhoodla sección de planes de los miembros comerciales. Si compró un plan de salud a través de HealthSource RI o tiene un plan a través de su pequeño empleador, encuentre información sobre sus beneficios aquí.
MIEMBROS DE MEDICARE-MEDICAID
- - - Contacte con
- - - ¡Bienvenido! Nos complace ofrecer un plan de salud y de medicamentos para los habitantes de Rhode Island que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid - Neighborhood INTEGRITY (Plan Medicare-Medicaid).

Día del adulto

Paso 1 de 4

25%

Información de los miembros
Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.
Número de identificación del miembro*
Fecha de nacimiento del miembro*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de inicio*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de finalización*
MM barra DD barra YYYY
Nombre del miembro*
Primero Último
Mensaje de error
Información sobre las instalaciones
Centro de día para adultos NPI*

10 dígitos
Nombre del centro de día para adultos*
Mensaje de error
Teléfono*
Fax #*
Nombre del contacto*
Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud*

Guardar y Salir

Información clínica
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
Código(s) HCPC/S y modificador de 2 dígitos (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos HCPC/S)*

Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1
Horario de asistencia: Número previsto de días de asistencia*
- Domingo
- Lunes
- Martes
- Miércoles
- Jueves
- Viernes
- Sábado
Fecha del último examen físico*
MM barra DD barra YYYY
Objetivos del beneficiario (Explique los objetivos individualizados del beneficiario para mejorar su funcionamiento y/o mantener/mejorar su calidad de vida a través de los servicios prestados en el centro).*

Guardar y Salir

Servicios solicitados*
Basándose en la evaluación y valoración del médico, se solicitan los siguientes servicios (Marque todos los que correspondan):
- Cuidado especializado: Al menos un servicio especializado de una enfermera profesional registrada (RN) o una enfermera práctica licenciada (LPN).
- Cuidado no especializado Al menos dos (2) actividades de la vida diaria (ADL).
- No Habilitado Al menos una (1) Actividad de la Vida Diaria que requiere de una Asistencia de dos personas para completar el ADL.
- No Habilitado Al menos 3 actividades de la vida diaria cuando la supervisión y la indicación son necesarias para completar las ADLs identificadas
- Una persona a la que se le ha diagnosticado la enfermedad de Alzheimer u otra demencia conexa o un diagnóstico de salud mental determinado por un médico y que requiere la intervención regular del personal por motivos de seguridad.
Firma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para el servicio especializado)*
Fecha de la firma:*
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 23 MB.
Subir sólo documentos PDF o Word
Firma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*
Fecha de la firma:*
Comentarios
La autorización no es una garantía de pago
CAPTCHA

Guardar y Salir

Guardar y Salir

Conviértase en miembro

Encuentra un doctor

Revise sus medicamentos

Carrera profesional

Sobre nosotros
Carrera profesional
Contáctenos
Aviso de prácticas de privacidad

Cumplimos las leyes de derechos civiles aplicables y no discriminamos por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. También ofrecemos asistencia lingüística. Lea nuestro aviso aquí.

Derechos de autor © Neighborhood Health Plan of Rhode Island

Declaraciones legales, de seguridad y de privacidad Desarrolladores

Atención

Al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web Neighborhood Health Plan of Rhode Island .

LEER CON ATENCIÓN

Usted está saliendo del sitio web de Neighborhood INTEGRITY (Plan Medicare-Medicaid) y será dirigido al sitio web del producto no perteneciente a INTEGRITY.