Servicio de atención diurna mejorada para adultos Paso 1 de 3 33% Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario. Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de inicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de finalización* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error This request is for: <br>REMINDER: Basic level of care does not require prior authorization.*Esta solicitud es para: RECORDATORIO: La atención de nivel básico no requiere autorización previa. *Solicitud inicialContinuación de los serviciosInformación sobre las instalacionesCentro de día para adultos NPI* 10 dígitosNombre del centro de día para adultos* Mensaje de error Teléfono*Fax #*Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaDiagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Intervenciones diurnas para adultos Intervenciones subvencionables en el centro de día para adultos* Asistencia diaria in situ en el centro, con al menos dos (2) actividades de la vida diaria (AVD). Asistencia diaria in situ en el centro; al menos una (1) actividad de la vida diaria que requiera la ayuda de dos personas para llevarla a cabo. Asistencia diaria in situ en el centro, al menos en tres actividades de la vida diaria en las que se requiera supervisión y indicaciones para llevarlas a cabo. Una persona a la que se le haya diagnosticado la enfermedad de Alzheimer u otra demencia relacionada, o un trastorno de salud mental, según lo determine un médico, requiere intervenciones periódicas por parte del personal debido a motivos de seguridad relacionados con el riesgo de fuga u otras conductas inapropiadas que puedan afectar negativamente a la propia persona o a otras. Dichas conductas e intervenciones deben quedar documentadas en el plan de cuidados del participante y en las notas de evolución requeridas. Asistencia diaria in situ en el centro, con al menos un servicio especializado, a cargo de una enfermera titulada (RN) o una enfermera auxiliar titulada (LPN). Horario de asistencia: Número previsto de días de asistencia* Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Fecha del último examen físico* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Adjuntar clínica*Consulte el Reference Guide for Adult Day Services Requests for guidance on submitting for prior authorization.Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 50 MB.Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarUrgente: Al marcar la casilla «Urgente», usted declara que tramitar esta solicitud en el plazo estándar (7 días) para tomar una decisión podría poner en grave peligro la vida o la salud del afiliado, o su capacidad para recuperar su funcionalidad máxima. Adjunte la documentación que justifique la necesidad de una decisión urgente. Tenga en cuenta, asimismo, que una solicitud con una fecha de prestación de servicios ya pasada no puede considerarse urgente.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 23 MB.Subir sólo documentos PDF o WordFirma del médico o del proveedor autorizado (necesaria para la solicitud acelerada)*Fecha de la firma:* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA NombreEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.