ថ្ងៃពេញវ័យ ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។ លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអំពីគ្រឿងបរិក្ខារកន្លែងសម្រាប់មនុស្សពេញវ័យ NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះកន្លែងសម្រាប់ថ្ងៃពេញវ័យ * សារកំហុស ទូរស័ព្ទ # *ទូរសារ # *ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890លេខកូដ HCPC/S និង 2 ខ្ទង់ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 លេខកូដ HCPC/S) * ឧទាហរណ៍ HCPC code: S1234 with modifier: S1234 U1កាលវិភាគចូលរួម៖ ចំនួនថ្ងៃដែលបានរំពឹងទុក * ថ្ងៃអាទិត្យ ថ្ងៃច័ន្ទ ថ្ងៃអង្គារ ថ្ងៃពុធ ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ ថ្ងៃសុក្រ ថ្ងៃសៅរ៍ កាលបរិច្ឆេទនៃការប្រឡងរូបវិទ្យាចុងក្រោយ * MM slash DD slash YYYY គោលដៅរបស់អ្នកទទួល (ពន្យល់ពីគោលដៅផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នកទទួលសម្រាប់ការបង្កើនមុខងាររបស់គាត់ និង/ឬរក្សា/កែលម្អគុណភាពជីវិតរបស់គាត់តាមរយៈសេវាកម្មដែលបានផ្តល់នៅកន្លែងផ្តល់សេវា។) * សេវាកម្មដែលបានស្នើសុំ *ដោយផ្អែកលើការវាយតម្លៃ និងការវាយតម្លៃរបស់គ្រូពេទ្យ សេវាកម្មខាងក្រោមត្រូវបានស្នើសុំ (ពិនិត្យទាំងអស់ដែលអនុវត្ត): ការថែទាំប្រកបដោយជំនាញ៖ យ៉ាងហោចណាស់សេវាកម្មជំនាញមួយដោយគិលានុបដ្ឋាយិកាដែលមានការចុះឈ្មោះ វិជ្ជាជីវៈ (RN) ឬគិលានុបដ្ឋាយិកាដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណ (LPN)។ ការថែទាំដែលមិនមានជំនាញយ៉ាងហោចណាស់ពីរ (2) សកម្មភាពនៃការរស់នៅប្រចាំថ្ងៃ (ADL) ។ គ្មានជំនាញ យ៉ាងហោចណាស់មួយ (1) សកម្មភាពនៃការរស់នៅប្រចាំថ្ងៃ ដែលទាមទារជំនួយមនុស្សពីរនាក់ ដើម្បីបំពេញ ADL ។ សកម្មភាពដែលមិនមានជំនាញយ៉ាងហោចណាស់ 3 នៃការរស់នៅប្រចាំថ្ងៃ នៅពេលដែលការត្រួតពិនិត្យ និងការណែនាំគឺចាំបាច់ដើម្បីបំពេញ ADLs ដែលបានកំណត់ បុគ្គលដែលត្រូវបានធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យថាមានជម្ងឺភ្លេចភ្លាំង ឬជំងឺវង្វេងដែលទាក់ទងផ្សេងទៀត ឬរោគវិនិច្ឆ័យសុខភាពផ្លូវចិត្តដែលកំណត់ដោយគ្រូពេទ្យ ហើយទាមទារឱ្យមានការអន្តរាគមន៍ពីបុគ្គលិកជាប្រចាំ ដោយសារការព្រួយបារម្ភអំពីសុវត្ថិភាព។ ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សេវាកម្មជំនាញ) *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ២៣ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សំណើបន្ទាន់) *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * មតិយោបល់ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។CAPTCHA