ទិវាមនុស្សពេញវ័យ ជំហានទី ១ នៃ ៤ 25% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY ចាប់ផ្តើមកាលបរិច្ឆេទ* MM slash DD slash YYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះសមាជិក* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មានផ្នែកបរិក្ខារបរិក្ខារទិវាមនុស្សពេញវ័យ NPI* ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះ រោង ចក្រ ថ្ងៃ ពេញ វ័យ* សារ កំហុស ទូរស័ព្ទ #*ហ្វាក់ #*ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិកវិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890HCPC/S Code(s) និង 2 digit modifier (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 HCPC/S Codes)* ឧទាហរណ៍ កូដ HCPC: S1234 ជាមួយ modifier: S1234 U1កាលវិភាគចូលរួម: ការរំពឹងទុកមានថ្ងៃចូលរួម* ថ្ងៃអាទិត្យ ថ្ងៃចន្ទ ថ្ងៃអង្គារ ថ្ងៃពុធ ថ្ងៃព្រស្បតិ៍ ថ្ងៃសុក្រ ថ្ងៃសៅរ៍ កាលបរិច្ឆេទប្រឡងកាយចុងក្រោយ* MM slash DD slash YYY គោលដៅអ្នកទទួល (ពន្យល់ពីគោលដៅឯកជនរបស់អ្នកទទួលសម្រាប់បង្កើនមុខងារ/របស់នាងនិង/ឬការរក្សា/ធ្វើឱ្យប្រសើរឡើងនូវគុណភាពជីវិតរបស់គាត់តាមរយៈសេវាកម្មដែលបានផ្តល់នៅទីតាំងនោះ)។ * សេវាដែលបានស្នើសុំ*ផ្អែកតាមការវាយតម្លៃ និងការវាយតម្លៃរបស់គ្រូពេទ្យ ដូចខាងក្រោមនេះ ត្រូវបានស្នើសុំ (ពិនិត្យលើរាល់ការអនុវត្តទាំងអស់នោះ) ៖ ការថែទាំដែលមានជំនាញ៖ យ៉ាងហោចណាស់មានសេវាកម្មដ៏ជំនាញមួយដោយអ្នកចុះឈ្មោះ, គិលានុបដ្ឋាយិកាអាជីព (RN) ឬ គិលានុបដ្ឋាយិកាដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណ (LPN)។ ការថែទាំគ្មានជំនាញ យ៉ាងហោចណាស់ពីរ (2) សកម្មភាពនៃការរស់នៅប្រចាំថ្ងៃ (ADL) ។ យ៉ាងហោចណាស់គ្មានជំនាញណាមួយ (1) សកម្មភាពនៃការរស់នៅប្រចាំថ្ងៃដែលទាមទារឱ្យមនុស្សពីរនាក់ជួយបំពេញ ADL។ មិន មាន ជំនាញ យ៉ាង ហោច ណាស់ ៣ សកម្មភាព នៃ ការ រស់ នៅ ប្រចាំ ថ្ងៃ នៅ ពេល ដែល ការ ត្រួត ពិនិត្យ និង ការ លើក ទឹក ចិត្ត គឺ ចាំបាច់ ដើម្បី បញ្ចប់ ការ កំណត់ អត្តសញ្ញាណ របស់ ADLs បុគ្គល ម្នាក់ ដែល ត្រូវ បាន ពិនិត្យ ថា មាន ជំងឺ ភ្លេច ភ្លាំង ឬ ជំងឺ ធ្លាក់ ទឹក ចិត្ត ផ្សេង ទៀត ដែល ទាក់ ទង នឹង ជំងឺ ធ្លាក់ ទឹក ចិត្ត ឬ ការ វិនិច្ឆ័យ សុខ ភាព ផ្លូវ ចិត្ត ដែល បាន កំណត់ ដោយ គ្រូ ពេទ្យ និង ត្រូវការ ការ ធ្វើ អន្តរាគមន៍ ជា ទៀងទាត់ ដល់ បុគ្គលិក ដោយសារ តែ ការ ព្រួយ បារម្ភ អំពី សុវត្ថិភាព ។ ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (តំរូវការសម្រាប់សេវាកម្មដែលមានជំនាញ)*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 23 MB.Upload មានតែឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (Required for Expedited request)*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* Commentsការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សងCAPTCHA