ទិវាមនុស្សពេញវ័យដែលបានបង្កើនប្រសិទ្ធភាព ជំហាន ទី 1 នៃ 3 33% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។ លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស This request is for: <br>REMINDER: Basic level of care does not require prior authorization.*ពាក្យសុំនេះគឺសម្រាប់៖ ការរំលឹក៖ ការថែទាំកម្រិតមូលដ្ឋានមិនតម្រូវឱ្យមានការអនុញ្ញាតជាមុនទេ។ *សំណើដំបូងការបន្តសេវាកម្មព័ត៌មានអំពីគ្រឿងបរិក្ខារកន្លែងសម្រាប់មនុស្សពេញវ័យ NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះកន្លែងសម្រាប់ថ្ងៃពេញវ័យ * សារកំហុស ទូរស័ព្ទ # *ទូរសារ # *ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890អន្តរាគមន៍ពេលថ្ងៃសម្រាប់មនុស្សពេញវ័យ អន្តរាគមន៍ដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់នៅមណ្ឌលថ្ងៃពេញវ័យ * ជំនួយប្រចាំថ្ងៃនៅនឹងកន្លែងក្នុងមជ្ឈមណ្ឌល ជាមួយនឹងសកម្មភាពរស់នៅប្រចាំថ្ងៃ (ADL) យ៉ាងហោចណាស់ពីរ (2)។ ជំនួយប្រចាំថ្ងៃនៅនឹងកន្លែងក្នុងមជ្ឈមណ្ឌល យ៉ាងហោចណាស់សកម្មភាពរស់នៅប្រចាំថ្ងៃមួយ (1) ដែលតម្រូវឱ្យមានជំនួយពីរនាក់ដើម្បីបំពេញ ADL។ ជំនួយប្រចាំថ្ងៃនៅនឹងកន្លែងនៅក្នុងមជ្ឈមណ្ឌល យ៉ាងហោចណាស់សកម្មភាពប្រចាំថ្ងៃចំនួន ៣ នៅពេលដែលត្រូវការការត្រួតពិនិត្យ និងការណែនាំដើម្បីបំពេញ ADL ដែលបានកំណត់។ បុគ្គលម្នាក់ដែលត្រូវបានគេធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យថាមានជំងឺអាល់ហ្សៃមឺរ ឬជំងឺវង្វេងវង្វាន់ដែលពាក់ព័ន្ធផ្សេងទៀត ឬការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យសុខភាពផ្លូវចិត្ត ដូចដែលបានកំណត់ដោយគ្រូពេទ្យ តម្រូវឱ្យមានអន្តរាគមន៍ពីបុគ្គលិកជាប្រចាំ ដោយសារតែក្តីបារម្ភអំពីសុវត្ថិភាពទាក់ទងនឹងហានិភ័យនៃការរត់គេចខ្លួន ឬអាកប្បកិរិយាផ្សេងទៀត និងអាកប្បកិរិយាមិនសមរម្យដែលប៉ះពាល់អវិជ្ជមានដល់ខ្លួនឯង ឬអ្នកដទៃ។ អាកប្បកិរិយា និងអន្តរាគមន៍បែបនេះត្រូវតែកត់ត្រាទុកនៅក្នុងផែនការថែទាំរបស់អ្នកចូលរួម និងនៅក្នុងកំណត់ចំណាំវឌ្ឍនភាពដែលត្រូវការ។ ជំនួយប្រចាំថ្ងៃនៅនឹងកន្លែងក្នុងមជ្ឈមណ្ឌល ជាមួយនឹងសេវាកម្មជំនាញយ៉ាងហោចណាស់មួយ ដោយគិលានុបដ្ឋាយិកាជំនាញដែលបានចុះបញ្ជី (RN) ឬគិលានុបដ្ឋាយិកាអនុវត្តដែលមានអាជ្ញាប័ណ្ណ (LPN)។ កាលវិភាគចូលរួម៖ ចំនួនថ្ងៃដែលបានរំពឹងទុក * ថ្ងៃអាទិត្យ ថ្ងៃច័ន្ទ ថ្ងៃអង្គារ ថ្ងៃពុធ ថ្ងៃព្រហស្បតិ៍ ថ្ងៃសុក្រ ថ្ងៃសៅរ៍ កាលបរិច្ឆេទនៃការប្រឡងរូបវិទ្យាចុងក្រោយ * MM slash DD slash YYYY ភ្ជាប់គ្លីនិក *សូមមើល Reference Guide for Adult Day Services Requests for guidance on submitting for prior authorization.ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ៥០ មេកាបៃវិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដាររហ័ស៖ ដោយការធីករហ័ស អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថា ការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (៧ ថ្ងៃ) សម្រាប់ការធ្វើការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តរហ័ស។ សូមចំណាំផងដែរថា សំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មកាលពីអតីតកាលមិនអាចចាត់ទុកថាជាការប្រញាប់ប្រញាល់បានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ២៣ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សំណើបន្ទាន់) *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * មតិយោបល់ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។CAPTCHA មតិយោបល់វាលនេះគឺសម្រាប់គោលបំណងផ្ទៀងផ្ទាត់ ហើយគួរតែទុកមិនផ្លាស់ប្តូរ។