Dia do Adulto Etapa 1 de 4 25% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data de início* MM slash DD slash YYYY Data de fim* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Informação sobre as instalaçõesFacilidade de Dia do Adulto NPI* 10 dígitosNome do Centro de Dia do Adulto* Mensagem de erro Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Código(s) HCPC/S e modificador de 2 dígitos (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos HCPC/S)* Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1Horário de atendimento: Número previsto de dias de presença* Domingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Data do último exame físico* MM slash DD slash YYYY Objectivos do Destinatário (Explicar os objectivos individualizados do destinatário para melhorar o seu funcionamento e/ou manter/melhorar a sua qualidade de vida através dos serviços prestados nas instalações).* Serviços Solicitados*Com base na avaliação e avaliação médica, são solicitados os seguintes serviços (Verifique todos os que se aplicam): Cuidados especializados: Pelo menos um serviço qualificado por uma enfermeira profissional registada (RN) ou uma enfermeira prática licenciada (LPN). Cuidados Não Qualificados Pelo menos duas (2) Actividades de Vida Diária (ADL). Não especializado Pelo menos uma (1) Actividade de Vida Diária que requer uma Assistência a duas pessoas para completar a ADL. Não Qualificados Pelo menos 3 Actividades de Vida Diária quando a supervisão e a orientação são necessárias para completar as ADLs identificadas Um indivíduo que tenha sido diagnosticado com a doença de Alzheimer ou outra demência relacionada ou um diagnóstico de saúde mental determinado por um médico e que exija intervenções regulares do pessoal devido a preocupações de segurança. Assinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Necessário para serviço especializado)*Assinatura Data:* Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 23 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA