Dia do Adulto Reforçado Etapa 1 de 3 33% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário. Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data de início* MM slash DD slash YYYY Data de fim* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro This request is for: <br>REMINDER: Basic level of care does not require prior authorization.*Este pedido diz respeito a: LEMBRETE: Os cuidados de nível básico não requerem autorização prévia. *Pedido inicialContinuação dos ServiçosInformação sobre as instalaçõesFacilidade de Dia do Adulto NPI* 10 dígitosNome do Centro de Dia do Adulto* Mensagem de erro Telefone*Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Intervenções diurnas para adultos Intervenções qualificadas no Centro de Dia para Adultos* Assistência diária no local, no centro, em pelo menos duas (2) atividades da vida diária (AVD). Assistência diária no local, no centro; pelo menos uma (1) atividade da vida diária que requeira a ajuda de duas pessoas para ser realizada. Assistência diária no local, no centro, em pelo menos 3 atividades da vida diária (AVD), quando for necessária supervisão e orientação para realizar as AVD identificadas. Uma pessoa a quem tenha sido diagnosticada a doença de Alzheimer ou outra demência relacionada, ou um problema de saúde mental, conforme determinado por um médico, necessita de intervenções regulares por parte do pessoal devido a preocupações de segurança relacionadas com o risco de fuga ou outros comportamentos inadequados que tenham um impacto negativo sobre si própria ou sobre os outros. Esses comportamentos e intervenções devem ser documentados no plano de cuidados do participante e nas notas de evolução exigidas. Assistência diária no local, no centro, com pelo menos um serviço especializado, prestada por um enfermeiro licenciado (RN) ou por um enfermeiro técnico (LPN). Horário de atendimento: Número previsto de dias de presença* Domingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Data do último exame físico* MM slash DD slash YYYY Anexar Clínica*Consulte o Reference Guide for Adult Day Services Requests for guidance on submitting for prior authorization.Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 50 MB.Método de pedido*Método de pedido *NormaUrgente: Ao selecionar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido dentro do prazo normal (7 dias) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário, ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Por favor, anexe documentação que comprove a necessidade de uma decisão urgente. Note também que um pedido cuja data de prestação do serviço seja anterior não pode ser considerado urgente.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 23 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)*Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA NomeEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.