Solicitud de credenciales de proveedor de organización

Instrucciones:

Por favor, rellene la siguiente solicitud. Además, se requerirán los siguientes documentos, cuando corresponda:

Licencia de la instalación
Licencia de administrador de instalaciones
Licencia de director de enfermería
Copia actual de su hoja de seguro de responsabilidad profesional (límite mínimo de 1 millón de dólares / 3 millones de dólares)
Copia del W-9 para cada número de identificación fiscal con el que se factura.
Perfil del Centro de Recreación corregido e inicializado (por favor, ponga sus iniciales aunque no haya cambios)
Certificación de las Enmiendas para la Mejora de los Laboratorios Certificados (CLIA)
La encuesta más reciente de la CMS, incluyendo el plan de acción correctiva si se citaron deficiencias y la evidencia de la CMS de que todas las deficiencias son remediadas.
La encuesta in situ más reciente del Departamento de Regulación de Instalaciones Sanitarias, que incluye un plan de acción correctiva en caso de que se citen deficiencias y pruebas de que se han subsanado todas las deficiencias.
Copia de la certificación de acreditación (Neighborhood realizará una visita a las instalaciones no acreditadas por una agencia de acreditación aceptada por Neighborhood)

Si tiene alguna pregunta sobre esta solicitud, por favor llame al Departamento de Credenciales de Neighborhoodal (401) 459-6000.

Por favor, complete cada sección. Indique claramente si la información solicitada no es aplicable.

Tipo de instalación*

Demografía de las instalaciones

Nombre legal de la empresa*

Haciendo Negocios como (DBA) Nombre

Si es aplicable

Dirección*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal

Teléfono*

Fax

Correo electrónico*

Introduzca el correo electrónico Confirme el correo electrónico

Contacto de acreditación

Nombre*

Primero Último

Acreditación Dirección postal*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal

Teléfono*

Fax

Correo electrónico*

Introduzca el correo electrónico Confirme el correo electrónico

Información de facturación

Nombre del contacto*

Primero Último

Dirección de facturación*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal

Teléfono*

Fax

Correo electrónico*

Introduzca el correo electrónico Confirme el correo electrónico

Organismos que prestan servicios especializados

Director de Enfermería: Nombre

Primero Último

Director de enfermería: Licencia estatal*

Por favor, adjunte una copia de la licencia de la Directora de Enfermería.

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

Director Médico: Nombre

Primero Último

Director médico: Licencia estatal #*

Por favor, adjunte una copia de la licencia del Director Médico.

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

Director del laboratorio: Nombre

Primero Último

Un director médico que no esté acreditado actualmente en Neighborhood Health Plan debe presentar una solicitud de acreditación individual para solicitar la participación en el plan.

Director del laboratorio: Licencia estatal #*

Cuestionario sobre instalaciones

1. ¿Participa este centro en el programa Medicare/Medicaid (CMS)?*

1. ¿Este centro participa en el programa Medicare/Medicaid (CMS) ?

Sí
No

2. ¿Se ha sometido este centro a una inspección inicial in situ por parte de la CMS?*

2. ¿Se ha sometido este centro a una inspección inicial in situ por parte de la CMS? *

Sí
No

2a. En caso afirmativo, fecha de la última inspección completa in situ realizada por la CMS*

2b. ¿Se han detectado deficiencias durante la inspección in situ?*

2b. ¿Se han detectado deficiencias durante la inspección in situ? *

Sí
No

(Sírvase facilitar la carta recibida tras la visita a las instalaciones en la que se indique que no hay deficiencias o que se ha aceptado su plan de medidas correctoras).

En caso afirmativo, proporcione pruebas de la aceptación del Plan de Acción Correctiva*

Tipos de archivo aceptados: docx, pdf, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

3. ¿Se ha sometido este centro a una inspección inicial in situ por parte del Departamento de Regulación de Instalaciones Sanitarias (DOH)?*

3. ¿Se ha sometido este centro a una inspección inicial in situ por parte del Departamento de Regulación de Instalaciones Sanitarias (DOH)? *

Sí
No

3a. En caso afirmativo, fecha de la última inspección completa in situ realizada por el Departamento de Salud*

3b. ¿Se han detectado deficiencias durante la inspección in situ?*

3b. ¿Se han detectado deficiencias durante la inspección in situ? *

Sí
No

(Sírvase facilitar la carta recibida tras la visita a las instalaciones en la que se indique que no hay deficiencias o que se ha aceptado su plan de medidas correctoras).

En caso afirmativo, proporcione pruebas de la aceptación del Plan de Acción Correctiva*

Tipos de archivo aceptados: docx, pdf, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

4. ¿Se ha presentado alguna queja formal ante el CMS?*

4. ¿Se ha presentado alguna queja formal ante el CMS? *

Sí
No

5. ¿Se ha presentado alguna queja formal ante el DOH?*

5. ¿Se ha presentado alguna queja formal ante el DOH? *

Sí
No

6. ¿Está el centro actualmente en algún Plan de Acción Correctiva con alguna Junta de Regulación de Centros, CMS o cualquier otra organización?*

6. ¿Está el centro actualmente en algún Plan de Acción Correctiva con alguna Junta de Regulación de Centros, CMS o cualquier otra organización? *

Sí
No

7. ¿Se ha presentado, resuelto y/o adjudicado o está pendiente de resolución alguna demanda de responsabilidad civil profesional o general contra el centro?*

7. ¿Se ha presentado, resuelto y/o adjudicado o está pendiente de resolución alguna demanda de responsabilidad civil profesional o general contra el centro? *

Sí
No

8. ¿Se ha cancelado, denegado o modificado la cobertura del seguro de responsabilidad civil (por ejemplo, límites reducidos, cobertura restringida), se ha denegado la renovación o se ha aplicado un recargo?*

8. ¿Se ha cancelado, denegado o modificado la cobertura del seguro de responsabilidad civil (por ejemplo, límites reducidos, cobertura restringida), se ha denegado la renovación o se ha aplicado un recargo? *

Sí
No

9. ¿Se ha exigido o acordado alguna vez al centro el pago de sanciones monetarias civiles en el marco de Medicare o Medicaid, o ha sido sancionado de otro modo por los CMS?*

9. ¿Se ha exigido o acordado alguna vez al centro el pago de sanciones monetarias civiles en el marco de Medicare o Medicaid, o ha sido sancionado de otro modo por los CMS? *

Sí
No

10. ¿Ha tomado alguna vez algún organismo federal o estatal alguna medida que haya limitado esta instalación?*

10. ¿Ha tomado alguna vez algún organismo federal o estatal alguna medida que haya limitado esta instalación? *

Sí
No

11. ¿Ha renunciado alguna vez el centro a su licencia o se le ha denegado, restringido, suspendido o revocado en algún estado?*

11. ¿Ha renunciado alguna vez el centro a su licencia o se le ha denegado, restringido, suspendido o revocado en algún estado? *

Sí
No

12. ¿Se comprueban los antecedentes penales de todo el personal empleado por el centro?*

12. ¿Se comprueban los antecedentes penales de todo el personal empleado por el centro? *

Sí
No

13. ¿Realiza el centro una investigación y supervisión continuas para garantizar que todo el personal empleado y los proveedores con los que contrata el proveedor no están excluidos del programa de Medicare y/o Medicaid?*

13. ¿Realiza el centro una investigación y supervisión continuas para garantizar que todo el personal empleado y los proveedores con los que contrata el proveedor no están excluidos del programa de Medicare y/o Medicaid? *

Sí
No

14. ¿Existen reclamaciones formales o escritas por mala praxis contra la agencia que se hayan resuelto o estén pendientes?*

14. ¿Existen reclamaciones formales o escritas por mala praxis contra la agencia que se hayan resuelto o estén pendientes? *

Sí
No

Resumen detallado*

Transportista en el momento del incidente*

Fecha del presunto incidente*

Fecha de presentación de la demanda*

Nombre del Tribunal*

Número de caso*

Fecha del acuerdo

Estado del caso (con referencia a usted específicamente)*

Notificación de la reclamación presentada
Pendiente ante el Panel de Mala Praxis
Pendiente en la Corte
Cerrado sin pago
Acuerdo previo al juicio
Veredicto para el acusado
Veredicto para el demandante

Acuerdo previo al juicio - Cantidad en dólares*

Veredicto para el demandante - Cantidad en dólares*

¿Cuál era/es su estado?*

Acusado único
Co-acusado
Otros

Co-Demandado: Más explicaciones*

Otros: Otras explicaciones*

Certifico que soy el representante debidamente autorizado del Servicio, que toda la información proporcionada en el presente documento, incluidos los anexos, representa una divulgación completa y veraz de los asuntos a los que se refieren.

Nombre de la persona que completó el cuestionario*

Primero Último

Título*

Firma*

Fecha*

Licencia de instalación*

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

W-9*

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

Carátula del seguro de responsabilidad profesional vigente*

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

Certificación de las Enmiendas para la Mejora de los Laboratorios Certificados (CLIA)

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

La encuesta más reciente de CMS, incluyendo el plan de acción correctiva si se citaron deficiencias y la evidencia de CMS de que todas las deficiencias son remediadas

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

La encuesta in situ más reciente del Departamento de Regulación de Instalaciones Sanitarias, que incluye un plan de acción correctiva en caso de que se citen deficiencias y pruebas de que se han subsanado todas las deficiencias

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

Copia de la certificación de acreditación (Neighborhood realizará una visita a las instalaciones no acreditadas por una agencia de acreditación aceptada por Neighborhood)

Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 2 MB.

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