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Notificación de cambio de titularidad (CHOW)

  • Por favor, utilice Google Chrome para completar este formulario.

    Se requiere un formulario de Notificación de Cambio de Propiedad (CHOW) cuando los proveedores de atención sanitaria participantes están involucrados en una transferencia de la práctica a un nuevo propietario. El CHOW recoge información detallada tanto del comprador como del vendedor. Neighborhood Health Plan of Rhode Island revisará la información del CHOW antes de procesar cualquier cambio contractual.

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  • El grupo de proveedores y sus profesionales están inscritos en Rhode Island Medicaid
  • Según los requisitos federales, todos los proveedores que participan en la red Neighborhood deben estar inscritos en Rhode Island Medicaid. Si actualmente no está inscrito en Medicaid de Rhode Island, visite la página de inscripción de proveedores de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island para obtener información adicional sobre cómo inscribirse: Solicitud de inscripción de proveedores de Medicaid de Rhode Island.
  • El comprador debe presentar un CHOW. Haga clic aquí y guarde este formulario en su escritorio, rellene el CHOW (con las firmas del comprador y del vendedor) y adjunte/suba el documento a este formulario.
  • Tipos de archivo aceptados: doc, docx, xls, xlsx, pdf, Tamaño máximo del archivo: 10 MB.