Encuesta sobre la salud de los afiliados Esta información no afectará a su elegibilidad y sólo será compartida por las personas autorizadas a verla. Si rellena esta encuesta en nombre del afiliado, responda a todas las preguntas siguientes desde la perspectiva del afiliado.Número de socio* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error Miembro Género*Miembro Sexo *HombreMujerPersona que rellena esta encuestaNombre* En primer lugar Última Número de teléfono*Relación de la persona que cumplimenta la encuesta* Indique los números de teléfono para localizar mejor al afiliado o a sus padres/tutores en relación con sus necesidades sanitarias.* ¿Desea que actualicemos su dirección postal?*¿Desea que actualicemos su dirección postal ?SíNoDirección postal del miembro:* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código postal ¿Está cubierto el afiliado por algún otro seguro de enfermedad activo?*¿Está cubierto el afiliado por algún otro seguro de enfermedad activo? *SíNoEn caso afirmativo, indique:*Nombre de la póliza:Número de póliza: ¿Qué idioma prefiere hablar?*¿Qué idioma prefiere hablar? *InglésEspañolOtrosOtros:* ¿En qué idioma prefiere recibir el correo de los afiliados?*¿En qué idioma prefiere recibir el correo de los afiliados? *InglésEspañolOtrosOtros:* ¿Cuál es su raza?* Blanco Negro Asiático Nativo de Hawai o de las islas del Pacífico Hispano o latino Indio americano o nativo de Alaska Otros Prefiero no contestar Por favor, marque uno o más.Otros:* ¿Cuántas veces ha estado ingresado en el hospital en los últimos 6 meses?*¿Cuántas veces ha estado ingresado en el hospital en los últimos 6 meses? *Ninguno1-3 Tiempo(s)4-9 Veces10 o más veces¿Cuántas veces ha ido a urgencias en los últimos 6 meses?*¿Cuántas veces ha ido a urgencias en los últimos 6 meses? *Ninguno1-3 Tiempo(s)4-9 Veces10 o más veces¿Cuántas veces ha estado ingresado en una residencia de ancianos, centro de enfermería especializada o centro de rehabilitación médica en los últimos 6 meses?*¿Cuántas veces ha estado ingresado en una residencia de ancianos, centro de enfermería especializada o centro de rehabilitación médica en los últimos 6 meses? *Ninguno1-3 Tiempo(s)4-9 Veces10 o más veces¿Padece alguna de las siguientes afecciones?* Fallo sanitario Asma Diabetes EPOC o enfisema Depresión Trastorno de ansiedad Trastorno bipolar Esquizofrenia Trastorno de estrés postraumático (TEPT) Embarazada Uso o abuso de alcohol o sustancias Otros Por favor, marque todo lo que corresponda.Otros:* Fecha prevista de parto:* ¿Le gustaría recibir ayuda para controlar su consumo de alcohol o sustancias?*¿Le gustaría recibir ayuda para controlar su consumo de alcohol o sustancias? *SíNo¿Está en tratamiento activo con un médico o especialista?*¿Está en tratamiento activo con un médico o especialista? *SíNo¿Está en tratamiento activo con un psiquiatra, terapeuta o consejero?*¿Está en tratamiento activo con un psiquiatra, terapeuta o consejero? *SíNo¿Cuántos medicamentos con receta toma a diario?*¿Cuántos medicamentos con receta toma a diario? *1-45-910 o másSin respuestaEn general, ¿cómo calificaría su salud en general?*En general, ¿cómo calificaría su salud en general? *ExcelenteMuy buenaBienFeriaPobreEn general, ¿cómo calificaría su salud mental en general?*En general, ¿cómo calificaría su salud mental en general? *ExcelenteMuy buenaBienFeriaPobre¿Con quién vives?* Solo Padre/madre/tutor Cónyuge o pareja Amigo o familiar Otros Por favor, marque todo lo que corresponda. Otros:* ¿Es usted un sin techo?*¿Es usted un sin techo? *SíNo¿Tiene dificultades para realizar las siguientes actividades?Baño/Higiene personal*Baño/Higiene personal *SíNoVestirse o Desvestirse*Vestirse o desvestirse *SíNoAlimentarse*Alimentarse *SíNoUso del inodoro*Uso del inodoro *SíNoSubirse o bajarse de la silla o la cama*Cómo sentarse o levantarse de la silla o de la cama*.SíNoCaminando*Caminando *SíNo¿Tienes a alguien que te ayude con estas actividades?* Familia Otros (no familiares) Nadie Por favor, marque todo lo que corresponda.¿Has caído en el último año?*¿Has caído en el último año? *SíNo¿Cuántas veces?*¿Cuántas veces? *1 Otoño2 o más caídas¿Resultó herido en sus caídas?*¿Resultó herido en sus caídas? *SíNoEn las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado las cosas o ha tenido poco interés o placer en hacerlas o se ha sentido decaído, desesperanzado o deprimido?*En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado las cosas o ha tenido poco interés o placer en hacerlas o se ha sentido decaído, desesperanzado o deprimido? *Varios díasMás de la mitad de los díasCasi todos los díasPrefiero no contestar¿Fuma cigarrillos o consume tabaco todos los días, algunos días o nunca?*¿Fuma cigarrillos o consume tabaco todos los días, algunos días o nunca ?Todos los díasAlgunos díasPrefiero no contestarPor favor, marque una.¿Ha salido de un centro penitenciario en los últimos 6 meses?*¿Ha salido de un centro penitenciario en los últimos 6 meses? *SíNoPrefiero no contestarPara adultos mayores de 18 años.¿Necesita ayuda con los recursos comunitarios relacionados con la alimentación, la vivienda, los servicios públicos o el transporte?*¿Necesita ayuda con los recursos comunitarios relacionados con la alimentación, la vivienda, los servicios públicos o el transporte? *SíNo¿Le gustaría que le enviáramos un correo con recursos comunitarios?*¿Le gustaría que le enviáramos un correo con recursos comunitarios? *SíNo¿Cuáles considera que son sus puntos fuertes y sus objetivos personales?Obligatorio sólo para los miembros de Integrity y Unity.CAPTCHA