Encuesta sobre la salud de los afiliados Esta información no afectará a su elegibilidad y sólo será compartida por las personas autorizadas a verla. Si rellena esta encuesta en nombre del afiliado, responda a todas las preguntas siguientes desde la perspectiva del afiliado.Número de socio* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error Miembro Género* Hombre Mujer Persona que rellena esta encuestaNombre* En primer lugar Última Número de teléfono*Relación de la persona que cumplimenta la encuesta* Indique los números de teléfono para localizar mejor al afiliado o a sus padres/tutores en relación con sus necesidades sanitarias.* ¿Desea que actualicemos su dirección postal?* Sí No Dirección postal del miembro:* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código postal ¿Está cubierto el afiliado por algún otro seguro de enfermedad activo?* Sí No En caso afirmativo, indique:*Nombre de la póliza:Número de póliza: ¿Qué idioma prefiere hablar?* Inglés Español Otros Otros:* ¿En qué idioma prefiere recibir el correo de los afiliados?* Inglés Español Otros Otros:* ¿Cuál es su raza?* Blanco Negro Asiático Nativo de Hawai o de las islas del Pacífico Hispano o latino Indio americano o nativo de Alaska Otros Prefiero no contestar Por favor, marque uno o más.Otros:* ¿Cuántas veces ha estado ingresado en el hospital en los últimos 6 meses?* Ninguno 1-3 Tiempo(s) 4-9 Veces 10 o más veces ¿Cuántas veces ha ido a urgencias en los últimos 6 meses?* Ninguno 1-3 Tiempo(s) 4-9 Veces 10 o más veces ¿Cuántas veces ha estado ingresado en una residencia de ancianos, centro de enfermería especializada o centro de rehabilitación médica en los últimos 6 meses?* Ninguno 1-3 Tiempo(s) 4-9 Veces 10 o más veces ¿Padece alguna de las siguientes afecciones?* Fallo sanitario Asma Diabetes EPOC o enfisema Depresión Trastorno de ansiedad Trastorno bipolar Esquizofrenia Trastorno de estrés postraumático (TEPT) Embarazada Uso o abuso de alcohol o sustancias Otros Por favor, marque todo lo que corresponda.Otros:* Fecha prevista de parto:* ¿Le gustaría recibir ayuda para controlar su consumo de alcohol o sustancias?* Sí No ¿Está en tratamiento activo con un médico o especialista?* Sí No ¿Está en tratamiento activo con un psiquiatra, terapeuta o consejero?* Sí No ¿Cuántos medicamentos con receta toma a diario?* 1-4 5-9 10 o más Sin respuesta En general, ¿cómo calificaría su salud en general?* Excelente Muy buena Bien Feria Pobre En general, ¿cómo calificaría su salud mental en general?* Excelente Muy buena Bien Feria Pobre ¿Con quién vives?* Solo Padre/madre/tutor Cónyuge o pareja Amigo o familiar Otros Por favor, marque todo lo que corresponda. Otros:* ¿Es usted un sin techo?* Sí No ¿Tiene dificultades para realizar las siguientes actividades?Baño/Higiene personal* Sí No Vestirse o Desvestirse* Sí No Alimentarse* Sí No Uso del inodoro* Sí No Subirse o bajarse de la silla o la cama* Sí No Caminando* Sí No ¿Tienes a alguien que te ayude con estas actividades?* Familia Otros (no familiares) Nadie Por favor, marque todo lo que corresponda.¿Has caído en el último año?* Sí No ¿Cuántas veces?* 1 Otoño 2 o más caídas ¿Resultó herido en sus caídas?* Sí No En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado las cosas o ha tenido poco interés o placer en hacerlas o se ha sentido decaído, desesperanzado o deprimido?* Varios días Más de la mitad de los días Casi todos los días Prefiero no contestar ¿Fuma cigarrillos o consume tabaco todos los días, algunos días o nunca?* Todos los días Algunos días Prefiero no contestar Por favor, marque una.¿Ha salido de un centro penitenciario en los últimos 6 meses?* Sí No Prefiero no contestar Para adultos mayores de 18 años.¿Necesita ayuda con los recursos comunitarios relacionados con la alimentación, la vivienda, los servicios públicos o el transporte?* Sí No ¿Le gustaría que le enviáramos un correo con recursos comunitarios?* Sí No ¿Cuáles considera que son sus puntos fuertes y sus objetivos personales?Obligatorio sólo para los miembros de Integrity y Unity.CAPTCHA ComentariosEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.