Encuesta sobre la salud de los afiliados

Esta información no afectará a su elegibilidad y sólo será compartida por las personas autorizadas a verla. Si rellena esta encuesta en nombre del afiliado, responda a todas las preguntas siguientes desde la perspectiva del afiliado.

Número de socio*

Fecha de nacimiento del miembro*

Nombre del miembro*

Primero Último

Mensaje de error

Miembro Género*

Miembro Sexo *

Hombre
Mujer

Persona que rellena esta encuesta

Nombre*

Primero Último

Número de teléfono*

Relación de la persona que cumplimenta la encuesta*

Indique los números de teléfono para localizar mejor al afiliado o a sus padres/tutores en relación con sus necesidades sanitarias.*

¿Desea que actualicemos su dirección postal?*

¿Desea que actualicemos su dirección postal ?

Sí
No

Dirección postal del miembro:*

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código postal

¿Está cubierto el afiliado por algún otro seguro de enfermedad activo?*

¿Está cubierto el afiliado por algún otro seguro de enfermedad activo? *

Sí
No

En caso afirmativo, indique:*

Nombre de la póliza:	Número de póliza:

¿Qué idioma prefiere hablar?*

¿Qué idioma prefiere hablar? *

Inglés
Español
Otros

Otros:*

¿En qué idioma prefiere recibir el correo de los afiliados?*

¿En qué idioma prefiere recibir el correo de los afiliados? *

Inglés
Español
Otros

Otros:*

¿Cuál es su raza?*

Blanco
Negro
Asiático
Nativo de Hawai o de las islas del Pacífico
Hispano o latino
Indio americano o nativo de Alaska
Otros
Prefiero no contestar

Por favor, marque uno o más.

Otros:*

¿Cuántas veces ha estado ingresado en el hospital en los últimos 6 meses?*

¿Cuántas veces ha estado ingresado en el hospital en los últimos 6 meses? *

Ninguno
1-3 Tiempo(s)
4-9 Veces
10 o más veces

¿Cuántas veces ha ido a urgencias en los últimos 6 meses?*

¿Cuántas veces ha ido a urgencias en los últimos 6 meses? *

Ninguno
1-3 Tiempo(s)
4-9 Veces
10 o más veces

¿Cuántas veces ha estado ingresado en una residencia de ancianos, centro de enfermería especializada o centro de rehabilitación médica en los últimos 6 meses?*

¿Cuántas veces ha estado ingresado en una residencia de ancianos, centro de enfermería especializada o centro de rehabilitación médica en los últimos 6 meses? *

Ninguno
1-3 Tiempo(s)
4-9 Veces
10 o más veces

¿Padece alguna de las siguientes afecciones?*

Por favor, marque todo lo que corresponda.

Otros:*

Fecha prevista de parto:*

¿Le gustaría recibir ayuda para controlar su consumo de alcohol o sustancias?*

¿Le gustaría recibir ayuda para controlar su consumo de alcohol o sustancias? *

Sí
No

¿Está en tratamiento activo con un médico o especialista?*

¿Está en tratamiento activo con un médico o especialista? *

Sí
No

¿Está en tratamiento activo con un psiquiatra, terapeuta o consejero?*

¿Está en tratamiento activo con un psiquiatra, terapeuta o consejero? *

Sí
No

¿Cuántos medicamentos con receta toma a diario?*

¿Cuántos medicamentos con receta toma a diario? *

1-4
5-9
10 o más
Sin respuesta

En general, ¿cómo calificaría su salud en general?*

En general, ¿cómo calificaría su salud mental en general?*

¿Con quién vives?*

Solo
Padre/madre/tutor
Cónyuge o pareja
Amigo o familiar
Otros

Por favor, marque todo lo que corresponda.

Otros:*

¿Es usted un sin techo?*

¿Es usted un sin techo? *

Sí
No

¿Tiene dificultades para realizar las siguientes actividades?

Baño/Higiene personal*

Baño/Higiene personal *

Sí
No

Vestirse o Desvestirse*

Vestirse o desvestirse *

Sí
No

Alimentarse*

Alimentarse *

Sí
No

Uso del inodoro*

Uso del inodoro *

Sí
No

Subirse o bajarse de la silla o la cama*

Cómo sentarse o levantarse de la silla o de la cama*.

Sí
No

Caminando*

Caminando *

Sí
No

¿Tienes a alguien que te ayude con estas actividades?*

Familia
Otros (no familiares)
Nadie

Por favor, marque todo lo que corresponda.

¿Has caído en el último año?*

¿Has caído en el último año? *

Sí
No

¿Cuántas veces?*

¿Cuántas veces? *

1 Otoño
2 o más caídas

¿Resultó herido en sus caídas?*

¿Resultó herido en sus caídas? *

Sí
No

En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado las cosas o ha tenido poco interés o placer en hacerlas o se ha sentido decaído, desesperanzado o deprimido?*

En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado las cosas o ha tenido poco interés o placer en hacerlas o se ha sentido decaído, desesperanzado o deprimido? *

Varios días
Más de la mitad de los días
Casi todos los días
Prefiero no contestar

¿Fuma cigarrillos o consume tabaco todos los días, algunos días o nunca?*

¿Fuma cigarrillos o consume tabaco todos los días, algunos días o nunca ?

Todos los días
Algunos días
Prefiero no contestar

Por favor, marque una.

¿Ha salido de un centro penitenciario en los últimos 6 meses?*

¿Ha salido de un centro penitenciario en los últimos 6 meses? *

Sí
No
Prefiero no contestar

Para adultos mayores de 18 años.

¿Necesita ayuda con los recursos comunitarios relacionados con la alimentación, la vivienda, los servicios públicos o el transporte?*

¿Necesita ayuda con los recursos comunitarios relacionados con la alimentación, la vivienda, los servicios públicos o el transporte? *

Sí
No

¿Le gustaría que le enviáramos un correo con recursos comunitarios?*

¿Le gustaría que le enviáramos un correo con recursos comunitarios? *

Sí
No

¿Cuáles considera que son sus puntos fuertes y sus objetivos personales?

Obligatorio sólo para los miembros de Integrity y Unity.

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