Inquérito de saúde aos membros Estas informações não afectarão a sua elegibilidade e só serão partilhadas pelas pessoas autorizadas a vê-las. Se estiver a preencher este inquérito em nome do membro, responda a todas as perguntas seguintes na perspetiva do membro.ID do membro#* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Membro Género* Homem Feminino Pessoa que preenche este inquéritoNome* Primeiro Último Número de telefone*Relação da pessoa que preenche o inquérito* Lista dos números de telefone para melhor contactar o membro ou os pais/tutores do membro relativamente às necessidades de saúde* Gostaria que actualizássemos o seu endereço postal?* Sim Não Endereço postal do membro:* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado / Província / Região CEP / Código Postal O membro está coberto por algum outro seguro de saúde ativo?* Sim Não Em caso afirmativo, indicar:*Nome da apólice:Número da apólice: Que língua prefere falar?* Inglês Espanhol Outros Outros:* Em que língua prefere receber o correio dos membros?* Inglês Espanhol Outros Outros:* Qual é a sua raça?* Branco Preto Asiático Nativo do Havai ou das ilhas do Pacífico Hispânico ou latino Índio americano ou nativo do Alasca Outros Prefere não responder Assinale uma ou mais opções.Outros:* Quantas vezes foi admitido no hospital nos últimos 6 meses?* Nenhum 1-3 Hora(s) 4-9 vezes 10 ou mais vezes Quantas vezes foi às urgências nos últimos 6 meses?* Nenhum 1-3 Hora(s) 4-9 vezes 10 ou mais vezes Quantas vezes foi admitido num lar de idosos, num centro de enfermagem especializado ou num centro de reabilitação médica nos últimos 6 meses?* Nenhum 1-3 Hora(s) 4-9 vezes 10 ou mais vezes Tem alguma das seguintes doenças de que tem conhecimento?* Falha de saúde Asma Diabetes DPOC ou enfisema Depressão Perturbação de ansiedade Desordem Bipolar Esquizofrenia Perturbação de stress pós-traumático (PTSD) Grávida Consumo ou abuso de álcool ou de substâncias Outros Assinale todas as opções aplicáveis.Outros:* Data prevista para a gravidez:* Gostaria de obter ajuda para gerir o seu consumo de álcool ou de substâncias?* Sim Não Está a fazer tratamento com um médico ou especialista?* Sim Não Está a fazer tratamento com um psiquiatra, terapeuta ou conselheiro?* Sim Não Quantos medicamentos de prescrição toma diariamente?* 1-4 5-9 10 ou mais Não respondido Em geral, como classificaria a sua saúde geral?* Excelente Muito bom Bom Justo Pobres Em geral, como classificaria a sua saúde mental geral?* Excelente Muito bom Bom Justo Pobres Com quem é que vives?* Sozinho Pai/responsável Cônjuge ou parceiro Amigo ou familiar Outros Assinale todas as opções aplicáveis. Outros:* É um sem-abrigo?* Sim Não Tem dificuldade em realizar as seguintes actividades?Banho/Higiene pessoal* Sim Não Vestir-se ou despir-se* Sim Não Alimentar-se a si próprio* Sim Não Utilizar a casa de banho* Sim Não Entrar ou sair de cadeiras ou camas* Sim Não Caminhada* Sim Não Tem alguém que o ajude com estas actividades?* Família Outros (não familiares) Ninguém Assinale todas as opções aplicáveis.Caiu no último ano?* Sim Não Quantas vezes?* 1 Queda 2 ou mais quedas Ficou ferido nas suas quedas?* Sim Não Nas últimas 2 semanas, com que frequência se sentiu incomodado com as coisas ou teve pouco interesse ou prazer em fazer coisas ou sentiu-se em baixo, sem esperança ou deprimido?* Vários dias Mais de metade dos dias Quase todos os dias Prefere não responder Fuma atualmente cigarros ou consome tabaco todos os dias, alguns dias ou não fuma de todo?* Todos os dias Alguns dias Prefere não responder Assinale uma opção.Foi libertado de um estabelecimento prisional nos últimos 6 meses?* Sim Não Prefere não responder Para adultos com 18 anos de idade ou mais.Precisa de assistência com recursos comunitários relativos a alimentação, habitação, serviços públicos ou transportes?* Sim Não Gostaria que lhe enviássemos um mailing de recursos comunitários?* Sim Não Quais são os seus pontos fortes e objectivos pessoais?Obrigatório apenas para membros Integrity e Unity.CAPTCHA ComentáriosEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.