Inquérito de saúde aos membros Estas informações não afectarão a sua elegibilidade e só serão partilhadas pelas pessoas autorizadas a vê-las. Se estiver a preencher este inquérito em nome do membro, responda a todas as perguntas seguintes na perspetiva do membro.ID do membro#* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Membro Género*Membro Sexo *HomemFemininoPessoa que preenche este inquéritoNome* Primeiro Último Número de telefone*Relação da pessoa que preenche o inquérito* Lista dos números de telefone para melhor contactar o membro ou os pais/tutores do membro relativamente às necessidades de saúde* Gostaria que actualizássemos o seu endereço postal?*Deseja que actualizemos o seu endereço postal *SimNãoEndereço postal do membro:* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade Estado / Província / Região CEP / Código Postal O membro está coberto por algum outro seguro de saúde ativo?*O membro está coberto por algum outro seguro de saúde ativo? *SimNãoEm caso afirmativo, indicar:*Nome da apólice:Número da apólice: Que língua prefere falar?*Que língua prefere falar? *InglêsEspanholOutrosOutros:* Em que língua prefere receber o correio dos membros?*Em que língua prefere receber o correio dos membros? *InglêsEspanholOutrosOutros:* Qual é a sua raça?* Branco Preto Asiático Nativo do Havai ou das ilhas do Pacífico Hispânico ou latino Índio americano ou nativo do Alasca Outros Prefere não responder Assinale uma ou mais opções.Outros:* Quantas vezes foi admitido no hospital nos últimos 6 meses?*Quantas vezes foi admitido no hospital nos últimos 6 meses? *Nenhum1-3 Hora(s)4-9 vezes10 ou mais vezesQuantas vezes foi às urgências nos últimos 6 meses?*Quantas vezes foi às urgências nos últimos 6 meses? *Nenhum1-3 Hora(s)4-9 vezes10 ou mais vezesQuantas vezes foi admitido num lar de idosos, num centro de enfermagem especializado ou num centro de reabilitação médica nos últimos 6 meses?*Quantas vezes foi admitido num lar de idosos, num centro de enfermagem especializado ou num centro de reabilitação médica nos últimos 6 meses? *Nenhum1-3 Hora(s)4-9 vezes10 ou mais vezesTem alguma das seguintes doenças de que tem conhecimento?* Falha de saúde Asma Diabetes DPOC ou enfisema Depressão Perturbação de ansiedade Desordem Bipolar Esquizofrenia Perturbação de stress pós-traumático (PTSD) Grávida Consumo ou abuso de álcool ou de substâncias Outros Assinale todas as opções aplicáveis.Outros:* Data prevista para a gravidez:* Gostaria de obter ajuda para gerir o seu consumo de álcool ou de substâncias?*Gostaria de obter ajuda para gerir o seu consumo de álcool ou de substâncias? *SimNãoEstá a fazer tratamento com um médico ou especialista?*Está a fazer tratamento com um médico ou especialista? *SimNãoEstá a fazer tratamento com um psiquiatra, terapeuta ou conselheiro?*Está a fazer tratamento com um psiquiatra, terapeuta ou conselheiro? *SimNãoQuantos medicamentos de prescrição toma diariamente?*Quantos medicamentos de prescrição toma diariamente? *1-45-910 ou maisNão respondidoEm geral, como classificaria a sua saúde geral?*Em geral, como classificaria a sua saúde geral? *ExcelenteMuito bomBomJustoPobresEm geral, como classificaria a sua saúde mental geral?*Em geral, como classificaria a sua saúde mental geral? *ExcelenteMuito bomBomJustoPobresCom quem é que vives?* Sozinho Pai/responsável Cônjuge ou parceiro Amigo ou familiar Outros Assinale todas as opções aplicáveis. Outros:* É um sem-abrigo?*É um sem-abrigo? *SimNãoTem dificuldade em realizar as seguintes actividades?Banho/Higiene pessoal*Banho/Higiene Pessoal *SimNãoVestir-se ou despir-se*Vestir-se ou despir-se *SimNãoAlimentar-se a si próprio*Alimentar-se a si próprio *SimNãoUtilizar a casa de banho*Utilizar a casa de banhoSimNãoEntrar ou sair de cadeiras ou camas*Subir ou descer de cadeiras ou da camaSimNãoCaminhada*Caminhada *SimNãoTem alguém que o ajude com estas actividades?* Família Outros (não familiares) Ninguém Assinale todas as opções aplicáveis.Caiu no último ano?*Caiu no último ano? *SimNãoQuantas vezes?*Quantas vezes? *1 Queda2 ou mais quedasFicou ferido nas suas quedas?*Ficou ferido nas suas quedas? *SimNãoNas últimas 2 semanas, com que frequência se sentiu incomodado com as coisas ou teve pouco interesse ou prazer em fazer coisas ou sentiu-se em baixo, sem esperança ou deprimido?*Nas últimas 2 semanas, com que frequência se sentiu incomodado com as coisas ou teve pouco interesse ou prazer em fazer coisas ou sentiu-se em baixo, sem esperança ou deprimido? *Vários diasMais de metade dos diasQuase todos os diasPrefere não responderFuma atualmente cigarros ou consome tabaco todos os dias, alguns dias ou não fuma de todo?*Fuma atualmente cigarros ou consome tabaco todos os dias, alguns dias ou não consome de todo *Todos os diasAlguns diasPrefere não responderAssinale uma opção.Foi libertado de um estabelecimento prisional nos últimos 6 meses?*Foi libertado de um estabelecimento prisional nos últimos 6 meses? *SimNãoPrefere não responderPara adultos com 18 anos de idade ou mais.Precisa de assistência com recursos comunitários relativos a alimentação, habitação, serviços públicos ou transportes?*Precisa de assistência com recursos comunitários relativos a alimentação, habitação, serviços públicos ou transportes? *SimNãoGostaria que lhe enviássemos um mailing de recursos comunitários?*Gostaria que lhe enviássemos um mailing de recursos comunitários? *SimNãoQuais são os seus pontos fortes e objectivos pessoais?Obrigatório apenas para membros Integrity e Unity.CAPTCHA