ការ ស្ទង់ មតិ សុខភាព សមាជិក ព័ត៌មាន នេះ នឹង មិន ប៉ះ ពាល់ ដល់ សិទ្ធិ របស់ អ្នក ទេ ហើយ នឹង ត្រូវ បាន ចែក រំលែក ដោយ អ្នក ដែល មាន សិទ្ធិ មើល វា តែ ប៉ុណ្ណោះ ។ ប្រសិន បើ អ្នក កំពុង បញ្ចប់ ការ ស្ទង់ មតិ នេះ ជំនួស ឲ្យ សមាជិក សូម ឆ្លើយ សំណួរ ទាំង អស់ ខាង ក្រោម នេះ ពី ទស្សនៈ របស់ សមាជិក ។លេខសម្គាល់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះសមាជិក* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស យេនឌ័រ សមាជិក*ភេទសមាជិក *ប្រុសស្រីៗបុគ្គល ដែល បញ្ចប់ ការ ស្ទង់ មតិ នេះឈ្មោះ* ដំបូង ចុងក្រោយ លេខទូរសព្ទ*ទំនាក់ទំនងរបស់បុគ្គលដែលបំពេញការស្ទង់មតិ* List Phone #'s to Best Reach the Member or Member's Parent/Guardian ទាក់ទងនឹងតម្រូវការសុខភាព* ចង់អោយយើង Update អាសយដ្ឋានសំបុត្ររបស់អ្នក*ចង់ ឲ្យ យើង ធ្វើ បច្ចុប្បន្នភាព អាសយដ្ឋាន សំបុត្រ របស់ អ្នក *បាទ/ចាសទេអាសយដ្ឋានសំបុត្ររបស់សមាជិក:* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ / ខេត្ត / តំបន់ ZIP / កូដប្រៃសណីយ៍ តើ សមាជិក ត្រូវ បាន គ្រប ដណ្តប់ ក្រោម ការ ធានា រ៉ាប់ រង សុខ ភាព សកម្ម ផ្សេង ទៀត ឬ ទេ ? *តើ សមាជិក ត្រូវ បាន គ្រប ដណ្តប់ ក្រោម ការ ធានា រ៉ាប់ រង សុខ ភាព សកម្ម ផ្សេង ទៀត ឬ ទេ ? *បាទ/ចាសទេបើ Yes, List:*ឈ្មោះគោលនយោបាយ៖លេខគោលនយោបាយ៖ តើ អ្នក ចូលចិត្ត និយាយ ភាសា អ្វី ខ្លះ ? *តើ អ្នក ចូលចិត្ត និយាយ ភាសា អ្វី ខ្លះ ? *ប្រទេសអង់គ្លេសភាសាអេស្ប៉ាញផ្សេងទៀតផ្សេងៗ:* តើ អ្នក ចូលចិត្ត ទទួល សំបុត្រ សមាជិក ជា ភាសា អ្វី ? *តើ អ្នក ចូលចិត្ត ទទួល សំបុត្រ សមាជិក ជា ភាសា អ្វី ? *ប្រទេសអង់គ្លេសភាសាអេស្ប៉ាញផ្សេងទៀតផ្សេងៗ:* តើការប្រណាំងរបស់អ្នកជាអ្វី? * ពណ៌ស ខ្មៅ អាស៊ាន ដើមកំណើតកោះហាវ៉ៃ ឬកោះប៉ាស៊ីហ្វិក អេស្ប៉ាញ ឬ ឡាទីន ជន ជាតិ ឥណ្ឌា អាមេរិក ឬ អាឡាស្កា ផ្សេងទៀត ពេញចិត្តមិនឆ្លើយ សូម ពិនិត្យ មើល មួយ ឬ ច្រើន ជាង នេះ ។ផ្សេងៗ:* តើ អ្នក ត្រូវ បាន គេ បញ្ជូន ទៅ មន្ទីរ ពេទ្យ ប៉ុន្មាន ដង ក្នុង រយៈ ពេល 6 ខែ ចុង ក្រោយ នេះ ? *តើ អ្នក ត្រូវ បាន គេ បញ្ជូន ទៅ មន្ទីរ ពេទ្យ ប៉ុន្មាន ដង ក្នុង រយៈ ពេល 6 ខែ ចុង ក្រោយ នេះ ? *គ្មាន១-៣ ពេលវេលា(s)៤-៩ ដង១០ ឬ ច្រើន ដងតើ អ្នក បាន ទៅ បន្ទប់ សង្គ្រោះ បន្ទាន់ ប៉ុន្មាន ដង ក្នុង រយៈ ពេល 6 ខែ ចុង ក្រោយ នេះ ? *តើ អ្នក បាន ទៅ បន្ទប់ សង្គ្រោះ បន្ទាន់ ប៉ុន្មាន ដង ក្នុង រយៈ ពេល 6 ខែ ចុង ក្រោយ នេះ ? *គ្មាន១-៣ ពេលវេលា(s)៤-៩ ដង១០ ឬ ច្រើន ដងតើ អ្នក ត្រូវ បាន គេ បញ្ជូន ទៅ ផ្ទះ ថែទាំ គិលានុបដ្ឋាយិកា ជំនាញ ឬ កន្លែង ស្តារ ឡើង វិញ ផ្នែក វេជ្ជ សាស្ត្រ ប៉ុន្មាន ដង ក្នុង រយៈ ពេល 6 ខែ ចុង ក្រោយ នេះ ? *តើ អ្នក ត្រូវ បាន គេ បញ្ជូន ទៅ ផ្ទះ ថែទាំ គិលានុបដ្ឋាយិកា ជំនាញ ឬ កន្លែង ស្តារ ឡើង វិញ ផ្នែក វេជ្ជ សាស្ត្រ ប៉ុន្មាន ដង ក្នុង រយៈ ពេល 6 ខែ ចុង ក្រោយ នេះ ? *គ្មាន១-៣ ពេលវេលា(s)៤-៩ ដង១០ ឬ ច្រើន ដងតើអ្នកមានលក្ខខណ្ឌណាមួយដូចខាងក្រោមនេះ(s) ដែលអ្នកបានដឹង? * ការ ខូច ខាត សុខភាព Asthma ជម្ងឺទឹកនោមផ្អែម COPD ឬ Emphysema ជំងឺធ្លាក់ទឹកចិត្ត ភាពមិនប្រក្រតី នៃ ទ្វារមាស ជំងឺ Bipolar Schizophrenia Post Traumatic ស្ត្រេស (PTSD) មានផ្ទៃពោះ ការប្រើគ្រឿងស្រវឹងឬសារធាតុឬការរំលោភបំពាន ផ្សេងទៀត សូម ពិនិត្យ មើល អ្វី ដែល អនុវត្ត ។ផ្សេងៗ:* ការមានផ្ទៃពោះដល់កាលបរិច្ឆេទកំណត់:* តើអ្នកចង់ជួយក្នុងការគ្រប់គ្រងការប្រើប្រាស់គ្រឿងស្រវឹងឬសារធាតុសំខាន់ៗរបស់អ្នកឬទេ? *តើអ្នកចង់ជួយក្នុងការគ្រប់គ្រងការប្រើប្រាស់គ្រឿងស្រវឹងឬសារធាតុសំខាន់ៗរបស់អ្នកឬទេ? *បាទ/ចាសទេតើអ្នកសកម្មក្នុងការព្យាបាលជំងឺជាមួយគ្រូពេទ្យឬអ្នកឯកទេស? *តើអ្នកសកម្មក្នុងការព្យាបាលជំងឺជាមួយគ្រូពេទ្យឬអ្នកឯកទេស? *បាទ/ចាសទេតើ អ្នក សកម្ម ក្នុង ការ ព្យាបាល ដោយ ប្រើ ថ្នាំ ព្យាបាល ជំងឺ គ្រុន ផ្សិត ឬ អ្នក ប្រឹក្សា? *តើ អ្នក សកម្ម ក្នុង ការ ព្យាបាល ដោយ ប្រើ ថ្នាំ ព្យាបាល ជំងឺ គ្រុន ផ្សិត ឬ អ្នក ប្រឹក្សា? *បាទ/ចាសទេតើថ្នាំព្យាបាល(s) ដែលអ្នកប្រើរាល់ថ្ងៃមានប៉ុន្មានវេជ្ជបញ្ជា? *តើថ្នាំព្យាបាល(s) ដែលអ្នកប្រើរាល់ថ្ងៃមានប៉ុន្មានវេជ្ជបញ្ជា? *1-45-9១០ ឬ ច្រើន ជាង នេះមិន ឆ្លើយជាទូទៅ តើ អ្នក នឹង វាយ តម្លៃ សុខភាព ទាំង មូល របស់ អ្នក យ៉ាង ដូចម្ដេច ? *ជាទូទៅ តើ អ្នក នឹង វាយ តម្លៃ សុខភាព ទាំង មូល របស់ អ្នក យ៉ាង ដូចម្ដេច ? *វិសេសវិសាលបំផុតល្អណាស់ល្អយុត្តិធម៌អ្នកក្រជាទូទៅ តើ អ្នក នឹង វាយ តម្លៃ សុខភាព ផ្លូវ ចិត្ត ទាំង មូល របស់ អ្នក យ៉ាង ដូចម្ដេច ? *ជាទូទៅ តើ អ្នក នឹង វាយ តម្លៃ សុខភាព ផ្លូវ ចិត្ត ទាំង មូល របស់ អ្នក យ៉ាង ដូចម្ដេច ? *វិសេសវិសាលបំផុតល្អណាស់ល្អយុត្តិធម៌អ្នកក្រតើ អ្នក រស់ នៅ ជាមួយ នរណា ? * ម្នាក់ឯង អាណាព្យាបាល/Guardian ប្តីប្រពន្ធ ឬដៃគូ មិត្ដភក្ដិ ឬសមាជិកគ្រួសារ ផ្សេងទៀត សូម ពិនិត្យ មើល អ្វី ដែល អនុវត្ត ។ ផ្សេងៗ:* តើ អ្នក គ្មាន ផ្ទះ សម្បែង ទេ ? *តើ អ្នក គ្មាន ផ្ទះ សម្បែង ទេ ? *បាទ/ចាសទេតើ អ្នក មាន ការ លំបាក ក្នុង ការ ធ្វើ សកម្មភាព ដូច ខាង ក្រោម នេះ ឬ ទេ?ងូតទឹក/ស្រោមអនាម័យមនុស្ស*បង្គន់អនាម័យ/មនុស្ស *បាទ/ចាសទេស្លៀកពាក់ ឬ Undressed*ការស្លៀកពាក់ ឬ Undressed *បាទ/ចាសទេចិញ្ចឹមខ្លួនឯង*ចិញ្ចឹមខ្លួនឯង *បាទ/ចាសទេការប្រើប្រាស់បង្គន់*ការប្រើប្រាស់បង្គន់ *បាទ/ចាសទេការ ចូល ឬ ចេញ ពី កៅអី ឬ គ្រែ*ការ ចូល ឬ ចេញ ពី កៅអី ឬ គ្រែ *បាទ/ចាសទេដើរ*ដើរ *បាទ/ចាសទេតើ អ្នក មាន នរណា ម្នាក់ ដែល ជួយ អ្នក ក្នុង សកម្មភាព ទាំង នេះ ឬ ទេ ? * គ្រួសារ ផ្សេងៗ (មិនមែនគ្រួសារទេ) គ្មាននរណាម្នាក់ សូម ពិនិត្យ មើល អ្វី ដែល អនុវត្ត ។តើ អ្នក បាន ធ្លាក់ ក្នុង ឆ្នាំ មុន ឬ ទេ ? *តើ អ្នក បាន ធ្លាក់ ក្នុង ឆ្នាំ មុន ឬ ទេ ? *បាទ/ចាសទេតើប៉ុន្មានដង? *តើប៉ុន្មានដង? *១ ធ្លាក់2 ឬ ច្រើន ទៀត ធ្លាក់តើ អ្នក បាន រង របួស នៅ ក្នុង ការ ធ្លាក់ របស់ អ្នក ឬ ទេ ? *តើ អ្នក បាន រង របួស នៅ ក្នុង ការ ធ្លាក់ របស់ អ្នក ឬ ទេ ? *បាទ/ចាសទេក្នុង រយៈ ពេល ២ សប្ដាហ៍ ចុង ក្រោយ នេះ តើ អ្នក ត្រូវ បាន រំខាន ដោយ អ្វី ៗ ឬ មាន ចំណាប់ អារម្មណ៍ ឬ ការ សប្បាយ តិចតួច ក្នុង ការ ធ្វើ អ្វី ៗ ឬ មាន អារម្មណ៍ ធ្លាក់ ចុះ ដោយ គ្មាន សង្ឃឹម ឬ ធ្លាក់ ទឹក ចិត្ដ នោះ? *ក្នុង រយៈ ពេល ២ សប្ដាហ៍ ចុង ក្រោយ នេះ តើ អ្នក ត្រូវ បាន រំខាន ដោយ អ្វី ៗ ឬ មាន ចំណាប់ អារម្មណ៍ ឬ ការ សប្បាយ តិចតួច ក្នុង ការ ធ្វើ អ្វី ៗ ឬ មាន អារម្មណ៍ ធ្លាក់ ចុះ ដោយ គ្មាន សង្ឃឹម ឬ ធ្លាក់ ទឹក ចិត្ដ នោះ? *ប៉ុន្មាន ថ្ងៃជាងពាក់កណ្តាលថ្ងៃស្ទើរ តែ រាល់ ថ្ងៃពេញចិត្តមិនឆ្លើយធ្វើបែបនេះឥឡូវនេះអ្នកជក់បារីឬប្រើថ្នាំជក់រាល់ថ្ងៃ, ថ្ងៃណាមួយឬមិននៅទាំងអស់*ធ្វើបែបនេះឥឡូវនេះអ្នកជក់បារីឬប្រើថ្នាំជក់រាល់ថ្ងៃ, ថ្ងៃខ្លះឬមិននៅទាំងអស់ *ជារៀងរាល់ថ្ងៃថ្ងៃខ្លះពេញចិត្តមិនឆ្លើយសូមពិនិត្យមួយ។តើ អ្នក ត្រូវ បាន ដោះ លែង ពី កន្លែង កែ តម្រូវ ក្នុង រយៈ ពេល 6 ខែ ចុង ក្រោយ នេះ ឬ ទេ ? *តើ អ្នក ត្រូវ បាន ដោះ លែង ពី កន្លែង កែ តម្រូវ ក្នុង រយៈ ពេល 6 ខែ ចុង ក្រោយ នេះ ឬ ទេ ? *បាទ/ចាសទេពេញចិត្តមិនឆ្លើយសម្រាប់ មនុស្ស ពេញ វ័យ អាយុ ១៨ ឆ្នាំ ឬ ច្រើន ជាង នេះ ។តើអ្នកត្រូវការជំនួយជាមួយធនធានសហគមន៍ទាក់ទងនឹងម្ហូបអាហារ ឧបករណ៍ប្រើប្រាស់លំនៅដ្ឋាន ឬការដឹកជញ្ជូនឬទេ? *តើអ្នកត្រូវការជំនួយជាមួយធនធានសហគមន៍ទាក់ទងនឹងម្ហូបអាហារ ឧបករណ៍ប្រើប្រាស់លំនៅដ្ឋាន ឬការដឹកជញ្ជូនឬទេ? *បាទ/ចាសទេតើអ្នកចង់អោយយើងផ្ញើសំបុត្រធនធានសហគមន៍ជូនលោកអ្នកដែរឬទេ? *តើអ្នកចង់អោយយើងផ្ញើសំបុត្រធនធានសហគមន៍ជូនលោកអ្នកដែរឬទេ? *បាទ/ចាសទេតើ អ្នក ចាត់ ទុក ចំណុច និង គោលដៅ ដ៏ រឹងមាំ ផ្ទាល់ខ្លួន របស់ អ្នក យ៉ាង ដូចម្ដេច ?តម្រូវ ឲ្យ មាន ភាព ស្មោះ ត្រង់ និង សមាជិក សាមគ្គី ភាព តែ ប៉ុណ្ណោះ ។CAPTCHA