ការស្ទង់មតិសុខភាពសមាជិក ព័ត៌មាននេះនឹងមិនប៉ះពាល់ដល់សិទ្ធិទទួលបានរបស់អ្នកទេ ហើយនឹងត្រូវបានចែករំលែកដោយអ្នកដែលមានសិទ្ធិមើលវាតែប៉ុណ្ណោះ។ ប្រសិនបើអ្នកកំពុងបំពេញការស្ទង់មតិនេះក្នុងនាមសមាជិក សូមឆ្លើយសំណួរខាងក្រោមទាំងអស់ពីទស្សនៈរបស់សមាជិក។លេខសម្គាល់សមាជិក * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ភេទសមាជិក * ប្រុស ស្រី បុគ្គលដែលបំពេញការស្ទង់មតិនេះ។ឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ លេខទូរស័ព្ទ *ទំនាក់ទំនងរបស់បុគ្គលដែលបំពេញការស្ទង់មតិ * រាយបញ្ជីទូរស័ព្ទ # ដើម្បីទៅដល់សមាជិក ឬមាតាបិតា/អាណាព្យាបាលរបស់សមាជិក ទាក់ទងនឹងតម្រូវការសុខភាព * តើអ្នកចង់ឱ្យពួកយើងធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពអាសយដ្ឋានសំបុត្ររបស់អ្នកទេ * បាទ ទេ អាសយដ្ឋានប្រៃសណីយ៍របស់សមាជិក៖ * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង រដ្ឋ/ខេត្ត/តំបន់ លេខកូដប្រៃសណីយ៍ តើសមាជិកត្រូវបានធានារ៉ាប់រងក្រោមការធានារ៉ាប់រងសុខភាពសកម្មផ្សេងទៀតទេ? * បាទ ទេ បើបាទ/ចាស បញ្ជី៖ *ឈ្មោះគោលការណ៍៖លេខគោលការណ៍៖ តើអ្នកចូលចិត្តនិយាយភាសាអ្វី? * ភាសាអង់គ្លេស ភាសាអេស្ប៉ាញ ផ្សេងៗ ផ្សេងទៀត៖ * តើភាសាអ្វីដែលអ្នកចូលចិត្តទទួលសំបុត្រសមាជិក? * ភាសាអង់គ្លេស ភាសាអេស្ប៉ាញ ផ្សេងៗ ផ្សេងទៀត៖ * តើជាតិសាសន៍របស់អ្នកជាអ្វី? * ស ខ្មៅ អាស៊ី ជនជាតិដើមហាវ៉ៃ ឬអ្នកកោះប៉ាស៊ីហ្វិក ភាសាអេស្ប៉ាញ ឬឡាតាំង ជនជាតិដើមអាមេរិកាំង ឬអាឡាស្កា ផ្សេងៗ ចូលចិត្តមិនឆ្លើយ សូមពិនិត្យមើលមួយ ឬច្រើន។ផ្សេងទៀត៖ * តើអ្នកបានចូលមន្ទីរពេទ្យប៉ុន្មានដងក្នុងរយៈពេល 6 ខែចុងក្រោយនេះ? * គ្មាន 1-3 ដង 4-9 ដង 10 ដងឬច្រើនជាងនេះ។ តើអ្នកបានទៅបន្ទប់សង្គ្រោះបន្ទាន់ប៉ុន្មានដងក្នុងរយៈពេល 6 ខែចុងក្រោយនេះ? * គ្មាន 1-3 ដង 4-9 ដង 10 ដងឬច្រើនជាងនេះ។ តើអ្នកត្រូវបានគេអនុញ្ញាតឱ្យចូលផ្ទះគិលានុបដ្ឋាក ជំនាញគិលានុបដ្ឋាយិកា ឬមណ្ឌលស្តារនីតិសម្បទាផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រប៉ុន្មានដងក្នុងរយៈពេល 6 ខែចុងក្រោយនេះ? * គ្មាន 1-3 ដង 4-9 ដង 10 ដងឬច្រើនជាងនេះ។ តើអ្នកមានលក្ខខណ្ឌដូចខាងក្រោមដែលអ្នកដឹងទេ? * សុខភាពបរាជ័យ ជំងឺហឺត ជំងឺទឹកនោមផ្អែម COPD ឬ Emphysema ជំងឺធ្លាក់ទឹកចិត្ត ជំងឺថប់បារម្ភ ជំងឺបាយប៉ូឡា ជំងឺវិកលចរិក ជំងឺស្ត្រេសក្រោយការប៉ះទង្គិចផ្លូវចិត្ត (PTSD) មានផ្ទៃពោះ ការប្រើប្រាស់គ្រឿងស្រវឹង ឬសារធាតុញៀន ឬការបំពាន ផ្សេងៗ សូមពិនិត្យមើលទាំងអស់ដែលអនុវត្ត។ផ្សេងទៀត៖ * កាលបរិច្ឆេទមានផ្ទៃពោះ៖ * តើអ្នកចង់ជួយក្នុងការគ្រប់គ្រងការប្រើប្រាស់គ្រឿងស្រវឹង ឬសារធាតុរបស់អ្នកដែរឬទេ? * បាទ ទេ តើអ្នកសកម្មក្នុងការព្យាបាលជាមួយវេជ្ជបណ្ឌិត ឬអ្នកឯកទេសទេ? * បាទ ទេ តើអ្នកសកម្មក្នុងការព្យាបាលជាមួយវិកលចរិត អ្នកព្យាបាលរោគ ឬអ្នកប្រឹក្សាទេ? * បាទ ទេ តើអ្នកលេបថ្នាំប៉ុន្មានថ្ងៃ? * ១-៤ ៥-៩ 10 ឬច្រើនជាងនេះ។ មិនបានឆ្លើយ ជាទូទៅ តើអ្នកនឹងវាយតម្លៃសុខភាពទូទៅរបស់អ្នកយ៉ាងដូចម្តេច? * ល្អឥតខ្ចោះ ល្អណាស់ ល្អ យុត្តិធម៌ ក្រីក្រ ជាទូទៅ តើអ្នកនឹងវាយតម្លៃសុខភាពផ្លូវចិត្តទូទៅរបស់អ្នកយ៉ាងដូចម្តេច? * ល្អឥតខ្ចោះ ល្អណាស់ ល្អ យុត្តិធម៌ ក្រីក្រ តើអ្នករស់នៅជាមួយអ្នកណា? * ម្នាក់ឯង មាតាបិតា/អាណាព្យាបាល ប្តីឬប្រពន្ធ មិត្តភក្តិ ឬសមាជិកគ្រួសារ ផ្សេងៗ សូមពិនិត្យមើលទាំងអស់ដែលអនុវត្ត។ ផ្សេងទៀត៖ * តើអ្នកគ្មានផ្ទះសម្បែងទេ? * បាទ ទេ តើអ្នកមានការលំបាកក្នុងការធ្វើសកម្មភាពដូចខាងក្រោមទេ?ការងូតទឹក/អនាម័យមនុស្ស * បាទ ទេ ស្លៀកពាក់ឬមិនស្លៀកពាក់ * បាទ ទេ ចិញ្ចឹមខ្លួនឯង * បាទ ទេ ការប្រើប្រាស់បង្គន់ * បាទ ទេ ចូល ឬចេញពីកៅអី ឬគ្រែ * បាទ ទេ ដើរ * បាទ ទេ តើអ្នកមាននរណាម្នាក់ជួយអ្នកក្នុងសកម្មភាពទាំងនេះទេ? * គ្រួសារ ផ្សេងទៀត (មិនមែនគ្រួសារ) គ្មាននរណាម្នាក់ សូមពិនិត្យមើលទាំងអស់ដែលអនុវត្ត។តើអ្នកបានធ្លាក់ក្នុងឆ្នាំចុងក្រោយទេ? * បាទ ទេ ប៉ុន្មានដង? * 1 ធ្លាក់ 2 ឬទឹកធ្លាក់ច្រើនទៀត តើអ្នកបានរងរបួសនៅក្នុងការធ្លាក់របស់អ្នកទេ? * បាទ ទេ ក្នុងរយៈពេល 2 សប្តាហ៍ចុងក្រោយនេះ តើអ្នកមានការធុញថប់នឹងរឿង ឬមានការចាប់អារម្មណ៍តិចតួច ឬរីករាយក្នុងការធ្វើរឿង ឬមានអារម្មណ៍ធ្លាក់ចុះ អស់សង្ឃឹម ឬបាក់ទឹកចិត្តញឹកញាប់ប៉ុណ្ណា? * ជាច្រើនថ្ងៃ ច្រើនជាងពាក់កណ្តាលថ្ងៃ ស្ទើរតែរាល់ថ្ងៃ ចូលចិត្តមិនឆ្លើយ តើឥឡូវអ្នកជក់បារី ឬប្រើថ្នាំជក់ជារៀងរាល់ថ្ងៃ ថ្ងៃខ្លះ ឬមិនទាល់តែសោះ * ជារៀងរាល់ថ្ងៃ ថ្ងៃខ្លះ ចូលចិត្តមិនឆ្លើយ សូមពិនិត្យមើលមួយ។តើអ្នកត្រូវបានគេដោះលែងពីមណ្ឌលកែតម្រូវក្នុងរយៈពេល 6 ខែចុងក្រោយនេះដែរឬទេ? * បាទ ទេ ចូលចិត្តមិនឆ្លើយ សម្រាប់មនុស្សពេញវ័យដែលមានអាយុចាប់ពី 18 ឆ្នាំឡើងទៅ។តើអ្នកត្រូវការជំនួយជាមួយធនធានសហគមន៍ទាក់ទងនឹងអាហារ គ្រឿងប្រើប្រាស់ក្នុងផ្ទះ ឬការដឹកជញ្ជូនទេ? * បាទ ទេ តើអ្នកចង់ឱ្យយើងផ្ញើសំបុត្រធនធានសហគមន៍ឱ្យអ្នកទេ? * បាទ ទេ តើអ្នកចាត់ទុកចំណុចខ្លាំង និងគោលដៅផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នកអ្វីខ្លះ?តម្រូវឱ្យមានសម្រាប់តែសមាជិក Integrity និង Unity ប៉ុណ្ណោះ។CAPTCHA ឈ្មោះវាលនេះគឺសម្រាប់គោលបំណងផ្ទៀងផ្ទាត់ ហើយគួរតែទុកមិនផ្លាស់ប្តូរ។