Solicitud de intérprete Paso 1 de 4 25% Sólo para Rite Care, Exchange (Comercial), Rhody Health Partners y Rhode Health Partners ACA. Las solicitudes de servicios lingüísticos requieren 72 horas hábiles de aviso antes de la cita. Las solicitudes de Lenguaje de Signos Americano (ASL) requieren 14 días hábiles de aviso antes de la cita.Tipo de solicitud*Tipo de solicitud *Nuevo nombramientoCancelación de la citaCambio de horaInformación del solicitanteNombre completo del proveedor* Teléfono*Extensión del teléfono Dirección* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Persona que rellena el formulario* Primero Último Teléfono*Extensión del teléfono Dirección de correo electrónico para el recibo* Número de fax de retornoTipo de nombramiento*Tipo de nombramiento *MédicoSalud del comportamiento Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra DD barra YYYY Nombre del plan del miembro* Nombre del miembro* Primero Último Mensaje de error Teléfono del miembro*NOTA: Se pueden presentar múltiples fechas de servicio en este formulario siempre que estén dentro de los 7 días siguientes a la primera fecha de servicio.OcultoFecha y hora que se mostrarán cuando se seleccione una cita nueva o canceladaFecha de la visita/servicio* MM barra DD barra YYYY Tiempo* : Horas Actas AM PM AM/PM Fecha de la visita/servicio MM barra DD barra YYYY Tiempo : Horas Actas AM PM AM/PM Fecha de la visita/servicio MM barra DD barra YYYY Tiempo : Horas Actas AM PM AM/PM Fecha de la visita/servicio MM barra DD barra YYYY Tiempo : Horas Actas AM PM AM/PM OcultoFecha y hora para mostrar cuando se selecciona la cita de cambio de horaPrimer juego de Fecha y Hora a cambiarFecha actual de la visita/servicio* MM barra DD barra YYYY Hora actual* : Horas Actas AM PM AM/PM Hasta la fecha de la visita/servicio* MM barra DD barra YYYY A la hora* : Horas Actas AM PM AM/PM Segundo juego de Fecha y Hora a cambiarFecha actual de la visita/servicio MM barra DD barra YYYY Hora actual : Horas Actas AM PM AM/PM Hasta la fecha de la visita/servicio MM barra DD barra YYYY Al tiempo : Horas Actas AM PM AM/PM Tercer juego de Fecha y Hora a cambiarFecha actual de la visita/servicio MM barra DD barra YYYY Hora actual : Horas Actas AM PM AM/PM Hasta la fecha de la visita/servicio MM barra DD barra YYYY Al tiempo : Horas Actas AM PM AM/PM Cuarto juego de Fecha y Hora a cambiarFecha actual de la visita/servicio MM barra DD barra YYYY Hora actual : Horas Actas AM PM AM/PM Hasta la fecha de la visita/servicio MM barra DD barra YYYY Al tiempo : Horas Actas AM PM AM/PM Duración de la visita/servicio*30 minutosUna hora.1 hora y 30 minutos2 horas2 horas y 30 minutos3 horas3 horas y 30 minutos4 horas Lugar de la citaDirección*Dirección completa del lugar donde se prestarán los servicios de interpretación: número de oficina, nombre de la clínica, nombre del departamento y número de piso u otro. Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono*Extensión del teléfono Idioma*Idioma *IdiomaLenguaje de signosSelección de idioma*EspañolPortuguésCriollo africanoAmáricoÁrabeArmenioBassaBembeBhunan (Nepalita)BurundiCamerún-MinaCriollo del Cabo VerdeChinoChino - CantonésChino - MandarínChino - ToisanDanFarsi (Persa)FrancésCriollo francésFulaniGbandeGioGreboGujaratiCriollo haitianoHindiHindi-PunjabiHindi-UrduHindúHmongJaponésKabaKepelleKhmer (camboyano)KikongoKinyarwandaKirundiKissiKrahnKruKunamaKurdoLaosLaosianoLibanésLegaLingalaLormaMalinkeMandingoMandinkaManoMendiNepalíOlouf-SenegalPersaPolacoQuicheRusoSangoSwahiliTagalogTailandiaTigrinyaTshilubaTwiUrduA través deVietnamitaWolofYorubaOtrosIdioma Otros* Preferencia*Preferencia *HombreMujerNo hay preferenciaInstrucciones especialesapartamento, piso, aparcamiento, etc.CAPTCHA