Pedido de intérprete Etapa 1 de 4 25% Apenas para Rite Care, Exchange (Commercial), Rhody Health Partners e Rhode Health Partners ACA. Os pedidos de Serviços Linguísticos requerem 72 horas úteis de aviso prévio antes da marcação. Os pedidos de American Sign Language (ASL) requerem um pré-aviso de 14 dias úteis antes da marcação.Tipo de pedido*Tipo de pedido *Nova NomeaçãoAnulação da nomeaçãoMudança horáriaInformação do requerenteNome completo do fornecedor* Telefone*Extensão telefónica Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Formulário de Preenchimento Individual* Primeiro Último Telefone*Extensão telefónica Endereço de correio electrónico para recibo* Devolver Número de FaxTipo de Nomeação*Tipo de Nomeação *MédicoSaúde Comportamental Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Nome do Plano do Membro* Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Número de telefone do membro*NOTA: Podem ser apresentadas múltiplas datas de serviço neste formulário desde que estejam dentro de 7 dias a partir da primeira data de serviço.EscondidoData e Hora a mostrar quando Novo ou Cancelar nomeação é seleccionadoData da Visita/Serviço* MM slash DD slash YYYY Hora* : Horas Acta AM PM AM/PM Data da Visita/Serviço MM slash DD slash YYYY Hora : Horas Acta AM PM AM/PM Data da Visita/Serviço MM slash DD slash YYYY Hora : Horas Acta AM PM AM/PM Data da Visita/Serviço MM slash DD slash YYYY Hora : Horas Acta AM PM AM/PM EscondidoData e Hora a mostrar quando a marcação da mudança de hora é seleccionadaPrimeiro conjunto de Data e Hora a mudarData actual de visita/serviço* MM slash DD slash YYYY Hora actual* : Horas Acta AM PM AM/PM Até à Data de Visita/Serviço* MM slash DD slash YYYY Ao tempo* : Horas Acta AM PM AM/PM Segundo conjunto de Data e Hora a alterarData actual de visita/serviço MM slash DD slash YYYY Hora actual : Horas Acta AM PM AM/PM Até à Data de Visita/Serviço MM slash DD slash YYYY Ao tempo : Horas Acta AM PM AM/PM Terceiro conjunto de Data e Hora a alterarData actual de visita/serviço MM slash DD slash YYYY Hora actual : Horas Acta AM PM AM/PM Até à Data de Visita/Serviço MM slash DD slash YYYY Ao tempo : Horas Acta AM PM AM/PM Quarto conjunto de Data e Hora a alterarData actual de visita/serviço MM slash DD slash YYYY Hora actual : Horas Acta AM PM AM/PM Até à Data de Visita/Serviço MM slash DD slash YYYY Ao tempo : Horas Acta AM PM AM/PM Duração da visita/serviço*30 mins1 hora1 hora 30 mins2 horas2 horas 30 mins3 horas3 horas 30 mins4 horas Local da nomeaçãoEndereço*Endereço completo onde os serviços de intérprete devem ser prestados: número do escritório, nome da clínica, nome do departamento e número do piso ou outro Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone*Extensão telefónica Idioma*Língua *IdiomaLinguagem gestualSelecção linguística*EspanholPortuguêsCrioulo africanoAmáricoárabeArménioBassaBembeBhunan (Nepaliese}BurundiCamarões-MinaCrioulo Cabo-VerdianoChinêsChinês - CantonêsChinês - MandarimChinês - ToisanDanFarsi (Persa)FrancêsCrioulo francêsFulaniGbandeGioGreboGujaratiCrioulo haitianoHindiHindi-PunjabiHindi-UrduHinduHmongJaponêsKabaKepelleKhmer (cambojano)KikongoKinyarwandaKirundiKissiKrahnKruKunamaCurdoLaoLaocianoLibanêsLegaLingalaLormaMalinkeMandingoMandinkaManoMendiNepalêsOlouf-SenegalPersaPolacoQuicheRussoSangoSwahiliTagalogThaiTigrinyaTshilubaTwiUrduViaVietnamitaWolofIorubáOutrosIdioma Outro* Preferência*Preferência *HomemFemininoSem PreferênciaSem Preferência Se a preferência não estiver disponível, não há problema em enviar o género não preferido.Instruções especiaisapartamento #, andar, estacionamento, etcCAPTCHA