សំណើអ្នកបកប្រែ ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% សម្រាប់ការថែទាំ ការផ្លាស់ប្តូរ (ពាណិជ្ជកម្ម) Rhody Health Partners និង Rhode Health Partners ACA ប៉ុណ្ណោះ។ សំណើសេវាកម្មភាសាទាមទារឱ្យមានការជូនដំណឹង 72 ម៉ោងធ្វើការមុនពេលណាត់ជួប។ សំណើភាសាសញ្ញាអាមេរិក (ASL) ទាមទារការជូនដំណឹង 14 ថ្ងៃធ្វើការមុនពេលណាត់ជួប។ប្រភេទសំណើ *ប្រភេទសំណើ *ការតែងតាំងថ្មី។ការលុបចោលការណាត់ជួបការផ្លាស់ប្តូរពេលវេលាព័ត៌មានអ្នកស្នើសុំឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្តល់សេវា * ទូរស័ព្ទ *ផ្នែកបន្ថែមទូរស័ព្ទ អាស័យដ្ឋាន * អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ការបំពេញទម្រង់បុគ្គល * ទីមួយ ចុងក្រោយ ទូរស័ព្ទ *ផ្នែកបន្ថែមទូរស័ព្ទ អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលសម្រាប់បង្កាន់ដៃ * ត្រឡប់លេខទូរសារប្រភេទនៃការណាត់ជួប *ប្រភេទនៃការណាត់ជួប *វេជ្ជសាស្ត្រសុខភាពអាកប្បកិរិយា ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះផែនការរបស់សមាជិក * ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ទូរស័ព្ទរបស់សមាជិក # *ចំណាំ៖ កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មជាច្រើនអាចត្រូវបានដាក់ជូននៅលើទម្រង់បែបបទនេះ ដរាបណាពួកគេមានក្នុងរយៈពេល 7 ថ្ងៃចាប់ពីថ្ងៃដំបូងនៃសេវាកម្ម។លាក់កាលបរិច្ឆេទ និងពេលវេលាដែលត្រូវបង្ហាញនៅពេលថ្មី ឬបោះបង់ការណាត់ជួបត្រូវបានជ្រើសរើសកាលបរិច្ឆេទនៃការទស្សនា / សេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY ពេលវេលា * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច កាលបរិច្ឆេទនៃការទស្សនា / សេវាកម្ម MM slash DD slash YYYY ពេលវេលា : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច កាលបរិច្ឆេទនៃការទស្សនា / សេវាកម្ម MM slash DD slash YYYY ពេលវេលា : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច កាលបរិច្ឆេទនៃការទស្សនា / សេវាកម្ម MM slash DD slash YYYY ពេលវេលា : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច លាក់កាលបរិច្ឆេទ និងពេលវេលាដែលត្រូវបង្ហាញនៅពេលដែលការណាត់ជួបផ្លាស់ប្តូរពេលវេលាត្រូវបានជ្រើសរើសសំណុំដំបូងនៃកាលបរិច្ឆេទនិងពេលវេលាដើម្បីផ្លាស់ប្តូរកាលបរិច្ឆេទនៃការទស្សនា/សេវាកម្មបច្ចុប្បន្ន * MM slash DD slash YYYY ពេលបច្ចុប្បន្ន * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ដល់កាលបរិច្ឆេទនៃការទស្សនា/សេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY ដល់ម៉ោង * : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច សំណុំទីពីរនៃកាលបរិច្ឆេទ និងពេលវេលាដែលត្រូវផ្លាស់ប្តូរកាលបរិច្ឆេទនៃការទស្សនា/សេវាកម្មបច្ចុប្បន្ន MM slash DD slash YYYY ពេលវេលាបច្ចុប្បន្ន : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ដល់កាលបរិច្ឆេទនៃការទស្សនា/សេវាកម្ម MM slash DD slash YYYY ដល់ម៉ោង : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច សំណុំទីបីនៃកាលបរិច្ឆេទនិងពេលវេលាដើម្បីផ្លាស់ប្តូរកាលបរិច្ឆេទនៃការទស្សនា/សេវាកម្មបច្ចុប្បន្ន MM slash DD slash YYYY ពេលវេលាបច្ចុប្បន្ន : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ដល់កាលបរិច្ឆេទនៃការទស្សនា/សេវាកម្ម MM slash DD slash YYYY ដល់ម៉ោង : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច សំណុំទីបួននៃកាលបរិច្ឆេទ និងពេលវេលាដែលត្រូវផ្លាស់ប្តូរកាលបរិច្ឆេទនៃការទស្សនា/សេវាកម្មបច្ចុប្បន្ន MM slash DD slash YYYY ពេលវេលាបច្ចុប្បន្ន : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច ដល់កាលបរិច្ឆេទនៃការទស្សនា/សេវាកម្ម MM slash DD slash YYYY ដល់ម៉ោង : ម៉ោង នាទី ព្រឹក ន ព្រឹក/ល្ងាច រយៈពេលនៃការទស្សនា/សេវាកម្ម *30 នាទី1 ម៉ោង។1 ម៉ោង 30 នាទី។2 ម៉ោង។២ ម៉ោង ៣០ នាទី។3 ម៉ោង។៣ ម៉ោង ៣០ នាទី។4 ម៉ោង។ ទីតាំងណាត់ជួបអាស័យដ្ឋាន *អាសយដ្ឋានពេញលេញដែលសេវាអ្នកបកប្រែត្រូវផ្តល់ជូន៖ លេខការិយាល័យ ឈ្មោះគ្លីនិក ឈ្មោះនាយកដ្ឋាន និងជាន់ # ឬផ្សេងទៀត អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទ *ផ្នែកបន្ថែមទូរស័ព្ទ ភាសា *ភាសា *ភាសាភាសាសញ្ញាការជ្រើសរើសភាសា *ភាសាអេស្ប៉ាញព័រទុយហ្គាល់អាហ្រ្វិក Creoleអាំហារិកភាសាអារ៉ាប់អាមេនីបាសាបេមបេប៊ូណាន (នេប៉ាល់}ប៊ូរុនឌីកាមេរូន-មីណាCape Verdian Creoleចិនចិន - កាតាំងចិន - កុកងឺចិន - តូសានដាន់ហ្វាស៊ី (ពែរ្ស)បារាំងក្រេអូលបារាំងហ្វូឡានីGbandeជីអូហ្គ្រេបូហ្គូចារ៉ាទីក្រេអូល ហៃទីហិណ្ឌូហិណ្ឌូ-ពុនចាប៊ីហិណ្ឌូ-អ៊ូឌូហិណ្ឌូជនជាតិខ្មែរជប៉ុនកាបាKepelleខ្មែរ (ខ្មែរ)គីកុងហ្គោគីនីយ៉ារវ៉ាន់ដាគីរុនឌីគីសស៊ីក្រាញ់គ្រូគូណាម៉ាឃឺដឡាវឡាវលីបង់ឡេហ្គាលីងឡាឡរម៉ាម៉ាលីងម៉ាន់ឌីងដូម៉ាន់ឌីងកាម៉ាណូម៉ែនឌីនេប៉ាល់អូលូហ្វ-សេណេហ្គាល់ពែរ្សប៉ូឡូញឃ្វីចរុស្សីសាំងហ្គោស្វាហ៊ីលីតាកាឡុកថៃទីគ្រីយ៉ាស៊ីលូបាធីវីអ៊ូឌូតាមរយៈវៀតណាមវូឡូហ្វយូរូបាផ្សេងៗភាសាផ្សេងទៀត * ចំណូលចិត្ត *ចំណូលចិត្ត *ប្រុសស្រីគ្មានចំណូលចិត្តគ្មានចំណូលចិត្ត ប្រសិនបើមិនមានចំណូលចិត្តទេ នោះវាមិនអីទេក្នុងការផ្ញើភេទដែលមិនពេញចិត្ត។ការណែនាំពិសេសផ្ទះល្វែង # ជាន់ ចំណតរថយន្ត ។ល។CAPTCHA