សំណើអ្នកបកប្រែ ជំហានទី ១ នៃ ៤ 25% សម្រាប់ Rite Care, Exchange (ពាណិជ្ជកម្ម), Rhody Health Partners និង Rhode Health Partners ACA តែប៉ុណ្ណោះ។ សំណើ សេវា ភាសា តម្រូវ ឲ្យ មាន ការ ជូន ដំណឹង ម៉ោង អាជីវកម្ម ចំនួន 72 មុន ពេល ការ ណាត់ ជួប ។ សំណើសុំចុះឈ្មោះរបស់អាមេរិក (ASL) តម្រូវឱ្យមានការជូនដំណឹងថ្ងៃអាជីវកម្មចំនួន ១៤ មុនការណាត់ជួប។ប្រភេទស្នើសុំ*ប្រភេទស្នើសុំ *ណាត់ជួបថ្មីការ ណាត់ ជួប លុប ចោលការផ្លាស់ប្តូរពេលវេលាព័ត៌មានស្នើសុំឈ្មោះពេញរបស់អ្នកផ្គត់ផ្គង់* ទូរស័ព្ទ*ការ ពង្រីក ទូរស័ព្ទ អាសយដ្ឋាន* អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទម្រង់បំពេញបុគ្គល* ដំបូង ចុងក្រោយ ទូរស័ព្ទ*ការ ពង្រីក ទូរស័ព្ទ អាសយដ្ឋានអ៊ីម៉ែលសម្រាប់ Receipt* លេខ Fax ត្រឡប់មកវិញប្រភេទនៃការណាត់ជួប*ប្រភេទនៃការណាត់ជួប *វេជ្ជសាស្ត្រសុខភាព អាកប្បកិរិយា ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះផែនការរបស់សមាជិក* ឈ្មោះសមាជិក* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ទូរស័ព្ទរបស់សមាជិក #*កំណត់សម្គាល់: កាលបរិច្ឆេទច្រើននៃសេវាកម្មអាចត្រូវបានដាក់នៅលើសំណុំបែបបទនេះ ដរាបណាវាក្នុងរយៈពេល 7 ថ្ងៃចាប់ពីកាលបរិច្ឆេទដំបូងនៃសេវាកម្ម។លាក់កំបាំងកាលបរិច្ឆេទ និង ពេលវេលា ដើម្បី បង្ហាញ នៅ ពេល ការ ណាត់ ជួប New ឬ Cancel ត្រូវ បាន ជ្រើសកាលបរិច្ឆេទនៃដំណើរទស្សនកិច្ច/សេវាកម្ម* MM slash DD slash YYY ពេលវេលា* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM កាលបរិច្ឆេទនៃដំណើរទស្សនកិច្ច/សេវាកម្ម MM slash DD slash YYY ពេលវេលា : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM កាលបរិច្ឆេទនៃដំណើរទស្សនកិច្ច/សេវាកម្ម MM slash DD slash YYY ពេលវេលា : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM កាលបរិច្ឆេទនៃដំណើរទស្សនកិច្ច/សេវាកម្ម MM slash DD slash YYY ពេលវេលា : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM លាក់កំបាំងកាលបរិច្ឆេទ និង ពេលវេលា ដើម្បី បង្ហាញ នៅ ពេល ការ ណាត់ ជួប ផ្លាស់ប្ដូរ ពេលវេលា ត្រូវ បាន ជ្រើសសំណុំ ដំបូង នៃ កាលបរិច្ឆេទ និង ពេលវេលា ដើម្បី ផ្លាស់ប្ដូរកាលបរិច្ឆេទបច្ចុប្បន្ននៃដំណើរទស្សនកិច្ច/សេវាកម្ម* MM slash DD slash YYY ពេលវេលាបច្ចុប្បន្ន* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ដល់កាលបរិច្ឆេទនៃដំណើរទស្សនកិច្ច/សេវាកម្ម* MM slash DD slash YYY ដល់ពេល* : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM សំណុំ ទី ពីរ នៃ កាលបរិច្ឆេទ និង ពេលវេលា ដើម្បី ផ្លាស់ប្ដូរកាលបរិច្ឆេទបច្ចុប្បន្ននៃដំណើរទស្សនកិច្ច/សេវាកម្ម MM slash DD slash YYY ពេលវេលា បច្ចុប្បន្ន : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ដល់កាលបរិច្ឆេទនៃដំណើរទស្សនកិច្ច/សេវាកម្ម MM slash DD slash YYY ដល់ពេល : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM សំណុំ ទី ៣ នៃ កាលបរិច្ឆេទ និង ពេលវេលា ដើម្បី ផ្លាស់ប្ដូរកាលបរិច្ឆេទបច្ចុប្បន្ននៃដំណើរទស្សនកិច្ច/សេវាកម្ម MM slash DD slash YYY ពេលវេលា បច្ចុប្បន្ន : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ដល់កាលបរិច្ឆេទនៃដំណើរទស្សនកិច្ច/សេវាកម្ម MM slash DD slash YYY ដល់ពេល : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM សំណុំ ទី ៤ នៃ កាលបរិច្ឆេទ និង ពេលវេលា ដើម្បី ផ្លាស់ប្ដូរកាលបរិច្ឆេទបច្ចុប្បន្ននៃដំណើរទស្សនកិច្ច/សេវាកម្ម MM slash DD slash YYY ពេលវេលា បច្ចុប្បន្ន : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ដល់កាលបរិច្ឆេទនៃដំណើរទស្សនកិច្ច/សេវាកម្ម MM slash DD slash YYY ដល់ពេល : ម៉ោង នាទី AM ល្ងាច AM/PM ប្រវែងនៃដំណើរទស្សនកិច្ច/សេវាកម្ម*៣០នាទី1 ម៉ោង១ ម៉ោង ៣០ នាទី2 ម៉ោង2 ម៉ោង 30 នាទី3 ម៉ោង3 ម៉ោង 30 នាទី4 ម៉ោង ទីតាំងណាត់ជួបអាសយដ្ឋាន*អាសយដ្ឋានពេញលេញដែលសេវាបកប្រែត្រូវផ្តល់ជូន: លេខការិយាល័យ, ឈ្មោះគ្លីនិក, dept name and floor # ឬផ្សេងទៀត អាសយដ្ឋានផ្លូវ បន្ទាត់អាសយដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាមុត អាមេរិកអារីហ្សូណាអាខេនសាសកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូខននិចធីខDelawareស្រុកកំពង់ប្អៀរដ្ឋ ផ្លរីដាប្រទេសហ្សកហ្ស៊ីក្ដាមហាវ៉ៃអៃដាហូIllinoisអ៊ីនដៀនណាIowaខានសាសខេនទុគីល្វីសៀណាមេនម៉ារីលែនម៉ាស្សាមីឈីហ្គានមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមិសសួរីម៉ុងតាណានេប្រាស្កាណេវ៉ាដាNew HampshireNew JerseyNew Mexicoញ៉ូវ យ៉កការ៉ូលីណា ខាង ជើងដាកូតា ខាង ជើងកោះ ម៉ារីយ៉ាណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរេហ្គនផេនស៊ីលវ៉ាប្រទេសព័រតូរីកូកោះរ៉ូដការ៉ូលីណា ខាង ត្បូងដាកូតា ខាង ត្បូងធេននីស៊ីតិចសាសយូថាហ៍កោះ ព្រហ្មចារី សហរដ្ឋ អាមេរិកវែម៉ោនវើជីនៀវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ វើជីនៀ ខាង លិចWisconsin២. ការ វ៉ៃ គ្នាកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អាមេរិកកង កម្លាំង ប្រដាប់ អាវុធ អឺរ៉ុបអាវុធហត្ថ ខេត្ត កំពត រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ទូរស័ព្ទ*ការ ពង្រីក ទូរស័ព្ទ ភាសា*ភាសា *ភាសាភាសាសញ្ញាការជ្រើសរើសភាសា*ភាសាអេស្ប៉ាញភាសាព័រទុយហ្កាល់ក្រូអាតអាហ្វ្រិកអាមហារិកភាសាអារ៉ាប់ភាសាអាមេនីបាសាបេមបេប៊ូណាន (នេប៉ាល់) }ប៊ូរុនឌីកាមេរូន-មីណាកែប Verdian Creoleភាសាចិនចិន - Cantoneseចិន - ម៉ានដារីនចិន - Toisanដាន់ហ្វាស៊ី (ពើស៊ី)ភាសាបារាំងបារាំង CreoleFulaniGbandeជីអូGreboភាសាហ្គូចាហ្គោភាសាហៃទីភាសាហិណ្ឌូហិណ្ឌូ-PunjabiHindi-Urduហិណ្ឌូHmongភាសាជប៉ុនកាបាKepelleKhmer (ភាសាខ្មែរ)គីកូណុកគីនីវ៉ាវ៉ាន់ដាគីរុនឌីគីស៊ីKrahnKruគូណាម៉ាឃឺដឡាវឡៅធៀនលីបង់ឡេហ្កាលីងឡាLormaម៉ាលីនMandingoម៉ានឌីនកាម៉ាណូMendiនេប៉ាល់Olouf-Senegalភាសាពែរ្សភាសាប៉ូឡូញQuicheភាសារុស្ស៊ីស៊ាងហ្គោប្រទេសស្វាហ៊ីលីTagalogភាសាថៃធីគ្រីនយ៉ាTshilubaTwiភាសាអ៊ូរឌូតាមរយៈភាសាវៀតណាមWolofYorubaផ្សេងទៀតភាសាផ្សេង* ចំណង់ចំណូលចិត្ត*ចំណង់ចំណូលចិត្ត *ប្រុសស្រីៗគ្មាន ចំណង់ ចំណូល ចិត្តគ្មាន ចំណង់ ចំណូល ចិត្ត ប្រសិន បើ ចំណង់ ចំណូល ចិត្ត មិន មាន វា គ្មាន បញ្ហា ទេ ក្នុង ការ ផ្ញើ ភេទ ដែល មិន ពេញ ចិត្ត ។ការណែនាំពិសេសapartment #, កម្រាល, ចំណតឡាន, ល។CAPTCHA