Solicitud de ambulancia Paso 1 de 3 33% Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de servicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre del miembro* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre la empresa de ambulanciasEmpresa de ambulancias NPI* 10 dígitosNombre de la empresa de ambulancias* Mensaje de error Número de teléfono de la empresa de ambulancias*Número de fax de la empresa de ambulancias*Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaCódigos HCPC (haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos HCPC)*Código HCPCUnidades Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1Diagnóstico principal (haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890¿Quién solicitó la ambulancia?* Lugar de origen*(por ejemplo, nombre del hospital, hogar colectivo, etc.) Destino*(por ejemplo, nombre de la residencia de ancianos, domicilio del miembro, etc.) Información sobre necesidad médicaSi está disponible, indique el médico que proporcionó la información y su ubicación. Si no hay información disponible, déjelo en blanco y Neighborhood .Nombre del médico Dirección del médico Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Afecciones médicas que impiden el transporte seguro por cualquier otro medio: marque cada afección aplicable.¿Confinado en cama? (incapaz de sentarse, ponerse de pie o caminar (esto no se aplica al reposo en cama))*¿Confinado en cama? (incapaz de sentarse, ponerse de pie o caminar (esto no se aplica al reposo en cama)) *SíNoMarque todas las opciones que correspondan:*El miembro requiere supervisión por parte de personal cualificado debido a que: Monitorización de las vías respiratorias Monitorización cardíaca Soporte vital Dependiente de ventilación Comatoso Supone un peligro inmediato para sí mismo o para los demás. Convulsiones activas Médicamente inestable Disminución del nivel de conciencia Requiere aislamiento debido a enfermedad u otra exposición. Otros Especifique (requiere aislamiento debido a enfermedad u otra exposición):* Especifique (Otros):* ¿Este traslado es consecuencia del alta hospitalaria?*¿Este traslado es consecuencia del alta hospitalaria? *SíNo¿Dispone la ambulancia del equipo y los suministros necesarios para atender las necesidades del miembro?*¿Dispone la ambulancia del equipo y los suministros necesarios para atender las necesidades del miembro? *SíNoMétodo de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 23 MB.Subir sólo documentos PDF o WordFirma del médico o proveedor autorizado (requerida para la solicitud expedita)Firma Fecha* ComentariosCAPTCHA Correo electrónicoEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.