Pedido de ambulância Etapa 1 de 3 33% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data do Serviço* MM slash DD slash YYYY Nome do Membro* Primeiro Último Mensagem de erro Informações sobre a empresa de ambulânciasEmpresa de ambulâncias NPI* 10 dígitosNome da empresa de ambulâncias* Mensagem de erro Número de telefone da empresa de ambulâncias*Número de fax da empresa de ambulâncias*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaCódigos HCPC (clique em + ou - à direita para adicionar até 5 códigos HCPC)*Código HCPCUnidades Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1Diagnóstico primário (clique em + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Quem solicitou a ambulância* Local de origem*(por exemplo, nome do hospital, lar coletivo, etc.) Destino*(por exemplo, nome do lar de idosos, residência do membro, etc.) Informações sobre necessidade médicaSe disponível, indique o médico responsável pelo tratamento que forneceu as informações e a sua localização. Se não houver informações disponíveis, deixe em branco e Neighborhood obtê-las.Nome do médico Endereço do médico Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Condição(ões) médica(s) que impede(m) o transporte seguro por qualquer outro meio - Assinale cada condição aplicávelConfinado à cama? (incapaz de sentar, ficar em pé ou andar (isso não se aplica a repouso na cama))*Confinado à cama? (incapaz de sentar, ficar em pé ou andar (isso não se aplica a repouso na cama)) *SimNãoAssinale todas as opções aplicáveis:*O membro requer monitorização por parte de pessoal qualificado porque: Monitorização das vias respiratórias Monitorização cardíaca Suporte de vida Dependente de ventilador Em coma Representa perigo imediato para si próprio ou para os outros Convulsões ativas Medicamente instável Diminuição do nível de consciência Requer isolamento devido a doença ou outra exposição Outros Especifique (requer isolamento devido a doença ou outra exposição):* Especifique (Outros):* Este transporte é resultado de uma alta hospitalar?*Este transporte é resultado de uma alta hospitalar? *SimNãoA ambulância tem o equipamento e os suprimentos necessários para atender às necessidades do membro?*A ambulância possui o equipamento e os suprimentos necessários para atender às necessidades do membro? *SimNãoMétodo de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 23 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Necessário para Pedido Expedido)Assinatura Data* ComentáriosCAPTCHA ComentáriosEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.