សំណើសុំរថយន្តសង្គ្រោះបន្ទាន់ ជំហាន ទី 1 នៃ 3 33% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះសមាជិក * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានក្រុមហ៊ុនរថយន្តសង្គ្រោះបន្ទាន់ក្រុមហ៊ុនរថយន្តសង្គ្រោះបន្ទាន់ NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះក្រុមហ៊ុនរថយន្តសង្គ្រោះបន្ទាន់ * សារកំហុស លេខទូរស័ព្ទក្រុមហ៊ុនរថយន្តសង្គ្រោះបន្ទាន់ *លេខទូរសារក្រុមហ៊ុនរថយន្តសង្គ្រោះបន្ទាន់ *ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកលេខកូដ HCPC (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដ HCPC រហូតដល់ 5) *លេខកូដ HCPCឯកតា ឧទាហរណ៍ HCPC code: S1234 with modifier: S1234 U1ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យបឋម (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ ៥) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890អ្នកណាស្នើសុំរថយន្តសង្គ្រោះបន្ទាន់ * ទីកន្លែងដើម *(ឧទាហរណ៍ ឈ្មោះមន្ទីរពេទ្យ ផ្ទះសម្រាប់ក្រុម។ល។) គោលដៅ *(ឧទាហរណ៍ ឈ្មោះមណ្ឌលថែទាំមនុស្សចាស់ ផ្ទះរបស់សមាជិក។ល។) ព័ត៌មានអំពីតម្រូវការវេជ្ជសាស្រ្តប្រសិនបើមាន សូមបញ្ជាក់គ្រូពេទ្យដែលផ្តល់ព័ត៌មាន និងទីតាំងរបស់ពួកគេ។ ប្រសិនបើមិនមានព័ត៌មានទេ សូមទុកឲ្យនៅទទេ ហើយ Neighborhood នឹងទទួលបាន។ឈ្មោះគ្រូពេទ្យ អាសយដ្ឋានរបស់គ្រូពេទ្យ អាស័យដ្ឋានផ្លូវ ខ្សែអាស័យដ្ឋាន 2 ទីក្រុង អាឡាបាម៉ាអាឡាស្កាសាម័រអាមេរិកអារីហ្សូណារដ្ឋ Arkansasកាលីហ្វ័រញ៉ាខូឡូរ៉ាដូConnecticutទីក្រុង Delawareស្រុកកូឡុំប៊ីផ្លរីដាហ្សកហ្ស៊ីកោះហ្គាំហាវ៉ៃអៃដាហូអ៊ីលីណយរដ្ឋ Indianaអាយអូវ៉ាកានសាសរដ្ឋ Kentuckyរដ្ឋ Louisianaរដ្ឋ Maineម៉ារីលែនម៉ាសាឈូសេតមីឈីហ្គែនមីនីសូតាមីស៊ីស៊ីពីមីសសួរីម៉ុនតាណានេប្រាស្ការដ្ឋណេវ៉ាដារដ្ឋ New Hampshireរដ្ឋ New Jerseyម៉ិកស៊ិកថ្មី។ញូវយ៉កខារ៉ូលីណាខាងជើងដាកូតាខាងជើងកោះម៉ារៀណាខាងជើងអូហៃអូអូក្លាហូម៉ាអូរីហ្គិនរដ្ឋ Pennsylvaniaព័រតូរីកូកោះរ៉ូដរដ្ឋ South Carolinaដាកូតាខាងត្បូងរដ្ឋ Tennesseeរដ្ឋតិចសាស់យូថាហ៍កោះវឺជីនរបស់សហរដ្ឋអាមេរិកវឺម៉ុនរដ្ឋ Virginiaវ៉ាស៊ីនតោនរដ្ឋ West Virginiaរដ្ឋ Wisconsinវីយ៉ូមីងកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអាមេរិកកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធអឺរ៉ុបកងកម្លាំងប្រដាប់អាវុធប៉ាស៊ីហ្វិក រដ្ឋ លេខកូដតំបន់ ស្ថានភាពសុខភាពដែលរារាំងការដឹកជញ្ជូនដោយសុវត្ថិភាពដោយមធ្យោបាយផ្សេងទៀត - សូមពិនិត្យមើលស្ថានភាពដែលអាចអនុវត្តបាននីមួយៗត្រូវបានចងនៅលើគ្រែ? (មិនអាចអង្គុយ ឈរ ឬដើរបាន (នេះមិនអនុវត្តចំពោះការសម្រាកលើគ្រែទេ)) *ត្រូវបានចងនៅលើគ្រែ? (មិនអាចអង្គុយ ឈរ ឬដើរបាន (នេះមិនអនុវត្តចំពោះការសម្រាកលើគ្រែទេ)) *បាទទេធីកទាំងអស់ដែលអនុវត្ត៖ *សមាជិកតម្រូវឱ្យមានការត្រួតពិនិត្យដោយបុគ្គលិកដែលបានទទួលការបណ្តុះបណ្តាលពីព្រោះ៖ ការត្រួតពិនិត្យផ្លូវដង្ហើម ការតាមដានបេះដូង ការគាំទ្រជីវិត អាស្រ័យលើម៉ាស៊ីនជំនួយដង្ហើម សន្លប់ បង្កគ្រោះថ្នាក់ភ្លាមៗដល់ខ្លួនឯង ឬអ្នកដទៃ ការប្រកាច់សកម្ម មិនស្ថិតស្ថេរខាងវេជ្ជសាស្ត្រ កម្រិតនៃស្មារតីថយចុះ តម្រូវឱ្យដាក់ឱ្យនៅដាច់ដោយឡែកដោយសារតែជំងឺ ឬការប៉ះពាល់ផ្សេងទៀត ផ្សេងៗ សូមបញ្ជាក់ (តម្រូវឱ្យដាក់ឱ្យនៅដាច់ដោយឡែកដោយសារជំងឺ ឬការប៉ះពាល់ផ្សេងទៀត)៖ * សូមបញ្ជាក់ (ផ្សេងទៀត): * តើការដឹកជញ្ជូននេះជាលទ្ធផលនៃការចេញពីមន្ទីរពេទ្យមែនទេ? *តើការដឹកជញ្ជូននេះជាលទ្ធផលនៃការចេញពីមន្ទីរពេទ្យមែនទេ? *បាទទេតើរថយន្តសង្គ្រោះបន្ទាន់មានឧបករណ៍ និងសម្ភារៈចាំបាច់ដើម្បីបំពេញតម្រូវការរបស់សមាជិកដែរឬទេ? *តើរថយន្តសង្គ្រោះបន្ទាន់មានឧបករណ៍ និងសម្ភារៈចាំបាច់ដើម្បីបំពេញតម្រូវការរបស់សមាជិកដែរឬទេ? *បាទទេវិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ២៣ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សំណើបន្ទាន់)កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា * មតិយោបល់CAPTCHA មតិយោបល់វាលនេះគឺសម្រាប់គោលបំណងផ្ទៀងផ្ទាត់ ហើយគួរតែទុកមិនផ្លាស់ប្តូរ។