Foi há cerca de oito meses que Marilyn se mudou para Providence. Ela estava tão doente que já não conseguia viver sozinha, por isso a sua irmã acolheu-a.

"Ela tem doença renal em fase terminal, depressão, ansiedade, é bi-polar, hipertensa e também tem problemas de tiróide", explica Cristiana Ordonez, uma enfermeira registada e Gestora de Cuidados de Transição com Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island.

Marilyn acabou por se encontrar com a equipa de transição de Neighborhoodapós uma das suas recentes hospitalizações em Dezembro passado.

"Ela tem muitas necessidades", acrescenta Cristiana. "E uma das coisas que ela me dizia era que ela tinha caído com bastante frequência".

Fazer de Marilyn uma nova andadora foi uma solução fácil para a impedir de cair. Mas ela também está em diálise renal peritoneal, que ela própria administra, cinco vezes por dia. Parte de um quarto no apartamento de Marilyn é dedicado apenas ao armazenamento desses suprimentos. Mantê-la actualizada sobre a melhor forma de fazer os seus próprios tratamentos requer muito trabalho por si só.

"Não me sinto sobrecarregada", diz Cristiana. "Aceito uma espécie de desafio de cada vez e trabalhamos juntos".

"O nosso principal objectivo é minimizar as estadias hospitalares [dos nossos membros]", acrescenta a membro da equipa de transição Vanessa Vigil.

A equipa ajudou Marilyn a encontrar uma psiquiatra de língua espanhola e deram-lhe um dispositivo médico LifeLine que ela pode usar à volta do pescoço. No caso de ela cair novamente, Marilyn pode carregar num botão na LifeLine e chamar imediatamente uma ambulância.

"Neighborhood ajudou-me muito", diz Marilyn, usando a sua equipa de transição como tradutores; ela fala muito pouco inglês. "Ajudou-me a obter o equipamento de que preciso".

Mas esta equipa sabe que manter Marilyn saudável é difícil. Têm de estar atentos aos chamados "determinantes sociais" da saúde: o que é que tem o ambiente do membro que os ajuda ou bloqueia de fazer o que precisam para se manterem saudáveis?

"A satisfação de quaisquer necessidades, eliminando qualquer stress, faz com que se concentrem mais na sua saúde", explica Cristiana. "Porque se não tem de se preocupar com, 'Tenho comida, tenho calor?' então tem a capacidade de se preocupar com, 'Como é que me mantenho saudável?""

Este Inverno, o calor foi um problema. Vanessa Vigil, a Especialista em Extensão Comunitária da equipa de transição, apareceu pela primeira vez no apartamento de Marilyn para encontrar Marilyn e a sua irmã de casaco; o seu calor tinha sido cortado por falta de pagamento.

Vanessa viu um desafio: "Eu pessoalmente? Eu saio, onde quer que precise de ir, para conseguir o que o membro precisa".

Ela não está a brincar. Ela não perdeu tempo a encontrar-se com agências comunitárias que ela sabia que tinham o poder de ajudar. As relações de Vanessa com a Agência de Acção Comunitária de Providence fizeram com que o calor de Marilyn se voltasse a ligar imediatamente - e até ajudaram a pagar a sua conta. Vanessa virou-se em seguida para a Sociedade de São Vicente de Paulo, que ofereceu apoio com as contas de electricidade de Marilyn.

Se parece trabalho que a sua companhia de seguros de saúde média não costuma fazer, Vanessa concorda.

"Há muitas agências de gestão de casos, mas elas definitivamente não fazem o que nós fazemos", diz Vanessa. "Estamos muito envolvidos, saímos para casa, e vemos o membro cara a cara". Fazemos uma grande, grande diferença como empresa".

Neighborhood está actualmente a trabalhar para encontrar Marilyn um apartamento subsidiado onde ela possa viver com a sua irmã como sua principal cuidadora. Vanessa está à procura de uma unidade no primeiro andar para Marilyn, por isso não tem de navegar pelas escadas íngremes para um apartamento no segundo andar, como faz agora.

"Para mim, crescendo nesta comunidade, sei o que é lutar", diz Vanessa. "É bom ver que posso fazer a diferença".

Marilyn diz que a ajuda de Neighborhood's mudou a sua vida. "Dá-me muita força, muita motivação, e estou muito grata", diz ela.

Cristiana diz que Marilyn "está a ir maravilhosamente bem; ela não está no hospital há mais de um mês".

Uma vez que um membro de Neighborhood é estável, normalmente é dispensado a uma equipa de Gestão de Casos, que continua a ajudar na sua recuperação. É aí que Marilyn se encontra hoje.

"Estou muito feliz com o seu progresso", acrescenta Cristiana.

Pela parte de Marilyn, embora ela se refira a Cristiana e Vanessa pelos seus nomes próprios, ela também lhes chama outra coisa:

"Dos angeles".

Dois anjos.