Atestado de Credenciamento - Centros Familiares Cedar Padrões de Prática do Centro Familiar Cedar Por favor, preencha o formulário abaixo. Todos os campos são de preenchimento obrigatório e confidencial. As informações introduzidas nesta página podem ser guardadas para permitir o seu preenchimento numa data posterior. Os pedidos incompletos serão automaticamente apagados do sistema após 30 dias de inactividade. As instalações que solicitam a participação da rede como fornecedor do Cedar Family Center devem fornecer as seguintes informações e anexar a documentação aplicável e enviar para Neighborhood Plano de Saúde of Rhode Island (Neighborhood) para revisão. O prestador deve atestar o cumprimento das normas de prática delineadas no documento do Estado of Rhode Island's Executive Office of Health and Human Services Practice Standards for Cedar Family Centers emitido a 1 de Janeiro de 2016. As Normas Práticas para os Centros Familiares de Cedro podem ser encontradas acima. Este formulário deve ser preenchido e assinado por um indivíduo autorizado. Os prestadores de serviços devem voltar a cumprir as Normas de Prática de Serviços de 3 em 3 anos para que o recredentialing continue como prestador de rede. Neighborhood mantém o direito de conduzir uma avaliação de qualidade no local antes de aprovar a instalação para serviços, para recredentialing ou em resposta a uma queixa recebida de um membro relacionada com a qualidade do ambiente ou do serviço. Uma cópia da certificação do fornecedor e cobertura de responsabilidade deve ser incluída com o atestado assinado. Carregar documento de Certificação e Cobertura de Responsabilidade*Tipos de ficheiros aceites: pdf, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB.Anexar pdfNome do fornecedor* Endereço* Endereço de rua Linha de endereço 2 Cidade AlabamaAlascaSamoa AmericanaArizonaArkansasCalifórniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFlóridaGeórgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNova JerseyNovo MéxicoNova IorqueCarolina do NorteDakota do NorteIlhas Marianas do NorteOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPorto RicoRhode IslandCarolina do SulDakota do SulTennesseeTexasUtahIlhas Virgens AmericanasVermontVirgíniaWashingtonVirgínia OcidentalWisconsinWyomingForças Armadas das AméricasForças Armadas EuropaForças Armadas do Pacífico Estado Código Postal Telefone*Fax*Facilidade NPI* 10 dígitosNome de contacto do estabelecimento* Primeiro Último Afirmação de FacilidadePor favor, ateste as informações abaixo, fornecendo as suas iniciais na caixa fornecida abaixo. O fornecedor cumpre as Normas de Prática do Estado of Rhode Island EOHHS*Por favor InicialO plano de cuidados familiares é revisto e assinado por um clínico independente licenciado*Por favor InicialA verificação dos antecedentes criminais é realizada para todo o pessoal empregado pelo fornecedor*Por favor InicialO fornecedor realiza um rastreio e monitorização contínuos para assegurar que todo o pessoal empregado e os fornecedores com quem o fornecedor contrata não são excluídos do programa Medicare e/ou Medicaid*Por favor InicialQualquer entidade ou agência que preste serviço em colaboração com o prestador deve ser um prestador Neighborhood (credenciado/contratado)*Por favor InicialNome do Indivíduo Autorizado/Title* Nome de impressãoAssinatura do Indivíduo Autorizado*Data* MM slash DD slash YYYY O envio deste formulário não garante a participação na rede Neighborhood Health Plan of Rhode Island . CAPTCHA