Grelha de Ajuste de Reivindicações - INTEGRITY

Instruções de Submissão - Utilize este formulário para submeter múltiplos pedidos de ajustamento de pedidos. A grelha pode conter até cinquenta (50) pedidos de ajustamento sem anexos. Este formulário é utilizado para submeter múltiplos pedidos de ajustamento de reivindicação. Uma vez submetido, receberá:

  • Um email de confirmação imediata
  • Um e-mail de reconhecimento com um número de referência e uma cópia da grelha original no prazo de 48 horas
  • Uma resposta à sua grelha no prazo de 30 dias a contar da data da mensagem electrónica de aviso de recepção

Sugestão útil: se a descrição do problema se aplicar a múltiplas reclamações, pode copiar e colar para ajudar a acelerar o tempo de entrada. Os campos indicados com um * são de preenchimento obrigatório.

  • Este pedido de ajustamento é para serviços que foram negados para EVV? *
  • Clique em + ou - à direita para somar até 50 reclamações.
    Breve descrição da emissão*Identificação da reivindicação (12 caracteres)*Acta de Paciente #*Nome do paciente*ID de membro (11 dígitos)*A partir da Data de Serviço (mm/dd/yyyy)*Através da Data de Serviço (mm/dd/yyyy)Taxas totais*: (entrar como dólares e cêntimos: xxx.xx)Resultado final (Apenas para uso NHPRI) 
    Adicionar uma nova linha