Formulario de rehabilitación para pacientes externos

Información clínica

Tipo de servicio solicitado*

Tipo de servicio solicitado *

Adulto/Pediátrico
Niños con necesidades especiales

Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*

Diagnóstico	Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890

Código(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 15 códigos CPT)*

Ejemplo de código CPT: 12345

Otra información de seguros/tratamiento

Otra información de seguros/tratamiento

COB
MVA

¿Ha recibido el afiliado servicios en otro lugar en los últimos 12 meses?*

¿Ha recibido el afiliado servicios en otro lugar en los últimos 12 meses? *

Sí
No
No lo sé.

¿Cuándo se recibió el servicio?*

¿Dónde se recibió el servicio?*

Número de visitas utilizadas:*

Por favor, introduzca un número del 0 al 100.

¿Esta solicitud está relacionada con una cirugía reciente o próxima?*

¿Esta solicitud está relacionada con una cirugía reciente o próxima? *

Sí
No

En caso afirmativo, adjunte el protocolo quirúrgico o las órdenes del médico:*

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.

Subir sólo documentos PDF o Word

Información sobre los servicios

Tipo de servicios solicitados*

Tipo de servicios solicitados *

Inicial
Continuación de los servicios

Servicios iniciales

Por favor, elija la disciplina solicitada*

PT
OT
ST

Por favor, elija uno*

Por favor, elija uno *

Sólo evaluación
Evaluación y 8 visitas

Continuación de los servicios

Por favor, elija la disciplina solicitada*

PT
OT
ST

Fecha de evaluación inicial

Número de visitas solicitadas*

Por favor, introduzca un número del 0 al 100.

Número de visitas previas autorizadas*

Por favor, introduzca un número del 0 al 100.

Número de visitas utilizadas hasta la fecha*

Por favor, introduzca un número del 0 al 100.

Número de cancelaciones o de no presentación*

Por favor, introduzca un número del 0 al 100.

Por favor, envíe este formulario con la evaluación inicial y las notas de progreso y/o reevaluación más recientes.

La documentación presentada debe incluir lo siguiente

1)Frecuencia y duración

2) Progreso hacia el objetivo

3) Programa de ejercicios en casa

4) Modalidades de tratamiento

Información sobre niños con necesidades especiales

Solicitud para complementar los servicios de EI o IEP para niños menores de 3 años o en edad escolar y que tengan un trastorno del desarrollo neurológico

¿Esta solicitud es sólo para una evaluación?*

¿Esta solicitud es sólo para una evaluación? *

Sí
No

If child is <3 years old, please provide information on Early Intervention

Recibido previamente
Actualmente recibe
Ha sido remitido

Si el niño tiene un trastorno del desarrollo neurológico y está en edad escolar, por favor, proporcione información sobre y el IEP

Recibí los servicios de EI anteriormente
Actualmente tiene IEP
Ha sido remitido

Servicios que el niño recibe actualmente a través de la Intervención Temprana o de un IEP*

Ninguno
PT
OT
ST

¿Programa para el hogar?*

¿Programa para el hogar? *

Sí
No

Periodo de tiempo estimado necesario para los servicios complementarios:*

Periodo de tiempo estimado necesario para los servicios complementarios: *

1 mes
3 meses

Para PT/OT: ¿Cómo afectará la falta de servicios adicionales a las actividades de la vida diaria?*

Para ST: ¿Cómo afectará la falta de servicios adicionales al estado funcional?*

Formulario de rehabilitación para pacientes externos

Información de los miembros

Información sobre las instalaciones de terapia

Información clínica

Información sobre los servicios

Información sobre niños con necesidades especiales