Formulario de rehabilitación para pacientes externos Paso 1 de 4 25% Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de inicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error Información sobre las instalaciones de terapiaNPI del centro terapéutico* Nombre del centro terapéutico* Mensaje de error Teléfono del centro terapéutico*Fax del centro terapéutico*Pedido de MD* Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaTipo de servicio solicitado*Tipo de servicio solicitado *Adulto/PediátricoNiños con necesidades especialesDiagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Código(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 15 códigos CPT)* Ejemplo de código CPT: 12345Otra información de seguros/tratamientoOtra información de seguros/tratamientoCOBMVA¿Ha recibido el afiliado servicios en otro lugar en los últimos 12 meses?*¿Ha recibido el afiliado servicios en otro lugar en los últimos 12 meses? *SíNoNo lo sé.¿Cuándo se recibió el servicio?* ¿Dónde se recibió el servicio?* Número de visitas utilizadas:*Por favor, introduzca un número del 0 al 100.¿Esta solicitud está relacionada con una cirugía reciente o próxima?*¿Esta solicitud está relacionada con una cirugía reciente o próxima? *SíNoEn caso afirmativo, adjunte el protocolo quirúrgico o las órdenes del médico:*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.Subir sólo documentos PDF o WordInformación sobre los serviciosTipo de servicios solicitados*Tipo de servicios solicitados *InicialContinuación de los serviciosServicios inicialesPor favor, elija la disciplina solicitada* PT OT ST Por favor, elija uno*Por favor, elija uno *Sólo evaluaciónEvaluación y 8 visitasContinuación de los serviciosPor favor, elija la disciplina solicitada* PT OT ST Fecha de evaluación inicial MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Número de visitas solicitadas*Por favor, introduzca un número del 0 al 100.Número de visitas previas autorizadas*Por favor, introduzca un número del 0 al 100.Número de visitas utilizadas hasta la fecha*Por favor, introduzca un número del 0 al 100.Número de cancelaciones o de no presentación*Por favor, introduzca un número del 0 al 100.Por favor, envíe este formulario con la evaluación inicial y las notas de progreso y/o reevaluación más recientes. La documentación presentada debe incluir lo siguiente 1)Frecuencia y duración 2) Progreso hacia el objetivo 3) Programa de ejercicios en casa 4) Modalidades de tratamientoInformación sobre niños con necesidades especialesSolicitud para complementar los servicios de EI o IEP para niños menores de 3 años o en edad escolar y que tengan un trastorno del desarrollo neurológico¿Esta solicitud es sólo para una evaluación?*¿Esta solicitud es sólo para una evaluación? *SíNoIf child is <3 years old, please provide information on Early Intervention Recibido previamente Actualmente recibe Ha sido remitido Si el niño tiene un trastorno del desarrollo neurológico y está en edad escolar, por favor, proporcione información sobre y el IEP Recibí los servicios de EI anteriormente Actualmente tiene IEP Ha sido remitido Servicios que el niño recibe actualmente a través de la Intervención Temprana o de un IEP* Ninguno PT OT ST ¿Programa para el hogar?*¿Programa para el hogar? *SíNoPeriodo de tiempo estimado necesario para los servicios complementarios:*Periodo de tiempo estimado necesario para los servicios complementarios: *1 mes3 mesesPara PT/OT: ¿Cómo afectará la falta de servicios adicionales a las actividades de la vida diaria?*Para ST: ¿Cómo afectará la falta de servicios adicionales al estado funcional?* Adjuntar clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 13 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico tratante*Fecha de la firma:* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 5 MB.Subir sólo documentos PDF o WordFirma del médico o del proveedor autorizado (requerida para la solicitud expedita)Fecha de la firma:* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA