Formulário de Reabilitação Ambulatorial Etapa 1 de 4 25% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data de início* MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação sobre o Centro de TerapiaTerapia NPI* Nome do Centro de Terapia* Mensagem de erro Telefone do Centro de Terapia*Fax do Centro de Terapia*Encomendar o MD* Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaTipo de serviço a ser solicitado*Tipo de serviço a ser solicitado *Adulto/PediCrianças com Necessidades EspeciaisDiagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Código(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar até 15 Códigos CPT)* Exemplo de código CPT: 12345Outras informações sobre seguros/tratamentosOutras informações sobre seguros/tratamentosCOBMVAO membro recebeu serviços noutro local nos últimos 12 meses?*O membro recebeu serviços noutro local nos últimos 12 meses? *SimNãoNão seiQuando foi recebido o serviço?* Onde foi recebido o serviço?* Número de visitas utilizadas:*Por favor, introduza um número de 0 a 100.Este pedido está relacionado com uma cirurgia recente ou futura?*Este pedido está relacionado com uma cirurgia recente ou futura? *SimNãoEm caso afirmativo, anexar protocolo de cirurgia ou ordens MD:*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordInformação sobre serviçosTipo de Serviços Solicitados*Tipo de Serviços Solicitados *InicialContinuação dos ServiçosServiços IniciaisPor favor escolha a disciplina que está a ser solicitada* PT OT ST Por favor escolha um*Por favor escolha um *Apenas avaliaçãoAvaliação & 8 visitasContinuação dos ServiçosPor favor escolha a disciplina que está a ser solicitada* PT OT ST Data da Avaliação Inicial MM slash DD slash YYYY Número de visitas solicitadas*Por favor, introduza um número de 0 a 100.Número de visitas previamente autorizadas*Por favor, introduza um número de 0 a 100.Número de visitas utilizadas até à data*Por favor, introduza um número de 0 a 100.Número de cancelamentos ou não comparência*Por favor, introduza um número de 0 a 100.Por favor, submeta este formulário com a avaliação inicial e as notas de progresso mais recentes e/ou a reavaliação. A documentação apresentada deve incluir o seguinte: 1)Frequência & Duração 2)Progresso em direcção ao objectivo 3)Programa de exercícios em casa 4)Modalidades de tratamentoInformação sobre crianças com necessidades especiaisPedido de suplemento aos serviços EI ou IEP para crianças menores de 3 anos ou em idade escolar e com uma perturbação do desenvolvimento neurológicoEste pedido de avaliação é apenas uma avaliação?*Este pedido de avaliação é apenas uma avaliação? *SimNãoIf child is <3 years old, please provide information on Early Intervention Recebido anteriormente Actualmente a receber Foi encaminhado Se a criança tem uma perturbação do desenvolvimento neurológico e está em idade escolar, por favor forneça informações sobre e IEP Serviços de EI recebidos anteriormente Actualmente tem IEP Foi encaminhado Serviços que a criança está actualmente a receber através de Intervenção Precoce ou de um IEP* Nenhum PT OT ST Programa de Casa?*Programa de Casa? *SimNãoPeríodo de tempo estimado necessário para os serviços complementares:*Período de tempo estimado necessário para os serviços complementares: *1 Mês3 MesesPara PT/OT: Como é que a falta de serviços adicionais irá afectar as actividades da vida quotidiana?*Para ST: Como é que a falta de serviços adicionais irá afectar o estatuto funcional?* Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 13 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data:* Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 5 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA