ទំរង់ Rehab ខាងក្រៅ ជំហានទី ១ នៃ ៤ 25% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូល លេខ សម្គាល់ សមាជិក និង កាលបរិច្ឆេទ នៃ កំណើត ដើម្បី ធ្វើ ឲ្យ សមាជិក មាន សុពលភាព មុន នឹង បន្ត ទម្រង់ នេះ ។ID របស់សមាជិក#* DOB របស់សមាជិក* MM slash DD slash YYY ចាប់ផ្តើមកាលបរិច្ឆេទ* MM slash DD slash YYY ឈ្មោះ* ដំបូង ចុងក្រោយ សារ កំហុស ព័ត៌មានស្តីពី ការព្យាបាលTherapy Facility NPI* Therapy Facility Name* សារ កំហុស Therapy Facility Phone #*Therapy Facility Fax #*ការបញ្ជា MD* ឈ្មោះទំនាក់ទំនង* អាសយដ្ឋាន អ៊ីមែល ដើម្បី ទទួល បាន ការ បញ្ជាក់ ពី វិក្ក័យបត្រ សំណើ* ព័ត៌មានគ្លីនិកប្រភេទសេវាត្រូវបានស្នើសុំ*ប្រភេទសេវាត្រូវបានស្នើសុំ *មនុស្សពេញវ័យ/Pediកុមារដែលមានតម្រូវការពិសេសវិនិច្ឆ័យរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 វិនិច្ឆ័យ)*ការពិនិត្យICD 10 លេខកូដវិនិច្ឆ័យ ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890CPT Code(s) (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 15 CPT Codes)* ឧទាហរណ៍ កូដ CPT: 12345ព័ត៌មានធានារ៉ាប់រង/ការព្យាបាលផ្សេងទៀតព័ត៌មានធានារ៉ាប់រង/ការព្យាបាលផ្សេងទៀតCOBMVAតើ សមាជិក បាន ទទួល សេវា នៅ កន្លែង ផ្សេង ទៀត ក្នុង រយៈ ពេល 12 ខែ ចុង ក្រោយ នេះ ឬ ទេ ? *តើ សមាជិក បាន ទទួល សេវា នៅ កន្លែង ផ្សេង ទៀត ក្នុង រយៈ ពេល 12 ខែ ចុង ក្រោយ នេះ ឬ ទេ ? *បាទ/ចាសទេខ្ញុំមិនដឹងទេតើបានទទួលសេវាកម្មនៅពេលណា? * តើ សេវា កម្ម ទទួល បាន នៅ កន្លែង ណា ? * ចំនួនទិដ្ឋាការដែលបានប្រើប្រាស់:*សូម ចូល លេខ ពី ០ ដល់ ១០០ ។តើ ការ ស្នើ សុំ នេះ ទាក់ ទង នឹង ការ វះ កាត់ នា ពេល ថ្មី ៗ ឬ ខាង មុខ នេះ ឬ ទេ ? *តើ ការ ស្នើ សុំ នេះ ទាក់ ទង នឹង ការ វះ កាត់ នា ពេល ថ្មី ៗ ឬ ខាង មុខ នេះ ឬ ទេ ? *បាទ/ចាសទេបើ បាទ សូម ភ្ជាប់ ពិធីការ វះកាត់ ឬ MD orders:*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 5 MB.Upload មានតែឯកសារ PDF ឬ Wordព័ត៌មានសេវាកម្មប្រភេទសេវាកំពុងត្រូវបានស្នើសុំ*ប្រភេទសេវាកំពុងត្រូវបានស្នើសុំ *បឋមការ បន្ត សេវាសេវា ដំបូងសូម ជ្រើសរើស វិន័យ ដែល ត្រូវ បាន ស្នើ* PT OT ST សូមជ្រើសរើសមួយ*សូមជ្រើសរើសម្នាក់ *ការវាយតម្លៃតែការវាយតម្លៃ & 8 visitsការ បន្ត សេវាសូម ជ្រើសរើស វិន័យ ដែល ត្រូវ បាន ស្នើ* PT OT ST កាលបរិច្ឆេទវាយតម្លៃដំបូង MM slash DD slash YYY ចំនួននៃដំណើរទស្សនកិច្ចត្រូវបានស្នើសុំ*សូម ចូល លេខ ពី ០ ដល់ ១០០ ។ចំនួននៃដំណើរទស្សនកិច្ចដែលបានអនុញ្ញាតពីមុន*សូម ចូល លេខ ពី ០ ដល់ ១០០ ។ចំនួននៃដំណើរទស្សនកិច្ចដែលបានប្រើដើម្បីកាលបរិច្ឆេទ*សូម ចូល លេខ ពី ០ ដល់ ១០០ ។ចំនួននៃការលុបចោលឬមិនមានបង្ហាញ*សូម ចូល លេខ ពី ០ ដល់ ១០០ ។សូម ដាក់ ជូន ទម្រង់ នេះ ជាមួយ នឹង ការ វាយ តម្លៃ ដំបូង និង កំណត់ ត្រា វឌ្ឍនភាព ថ្មីៗ បំផុត និង /ឬ ការ វាយ តម្លៃ ឡើង វិញ ។ ឯកសារដែលបានដាក់ជូន គួរបញ្ចូលដូចខាងក្រោម៖ 1)ប្រេកង់ ( Frequency ) - Duration: 1:16. ២)វឌ្ឍនភាពឆ្ពោះទៅរកគោលដៅ ៣)កម្មវិធីហាត់ប្រាណតាមផ្ទះ ៤)សំណើមនៃការព្យាបាលកុមារ ដែល មាន ព័ត៌មាន ត្រូវការ ពិសេសការស្នើសុំបន្ថែមសេវា EI ឬ IEP សម្រាប់កុមារអាយុក្រោម ៣ឆ្នាំ ឬមានអាយុកាលនៅសាលារៀន និងមានជម្ងឺសរសៃប្រសាទតើការស្នើសុំនេះសម្រាប់តែការវាយតម្លៃប៉ុណ្ណោះឬ? *តើការស្នើសុំនេះសម្រាប់តែការវាយតម្លៃប៉ុណ្ណោះឬ? *បាទ/ចាសទេIf child is <3 years old, please provide information on Early Intervention បាន ទទួល ពី មុន បច្ចុប្បន្នកំពុងទទួល ត្រូវ បាន គេ បញ្ជូន ទៅ បើកូនមានអាការៈមិនប្រក្រតី និងមានអាយុកាលនៅសាលារៀន សូមផ្តល់ព័ត៌មានទាក់ទងនឹង និង IEP ទទួលបានសេវា EI ពីមុន បច្ចុប្បន្ន IEP មាន IEP ត្រូវ បាន គេ បញ្ជូន ទៅ បច្ចុប្បន្ន កុមារ សេវា កំពុង ទទួល បាន តាម រយៈ ការ អន្តរាគមន៍ មុន ឬ IEP* គ្មាន PT OT ST Home កម្មវិធី? *Home កម្មវិធី? *បាទ/ចាសទេពេលវេលាដែលបានប៉ាន់ស្មានដែលចាំបាច់សម្រាប់សេវាកម្មបន្ថែម:*ពេលវេលាដែលបានប៉ាន់ស្មានដែលចាំបាច់សម្រាប់សេវាកម្មបន្ថែម: *១ ខែ៣ ខែសម្រាប់ PT/OT៖ តើការខ្វះខាតសេវាកម្មបន្ថែមនឹងប៉ះពាល់ដល់សកម្មភាពរស់នៅប្រចាំថ្ងៃយ៉ាងដូចម្តេច? *សម្រាប់ ST: តើការខ្វះសេវាកម្មបន្ថែមនឹងប៉ះពាល់ដល់ស្ថានភាពមុខងារយ៉ាងដូចម្តេច? * ភ្ជាប់ Clinical* ទម្លាក់ ឯកសារ នៅ ទីនេះ ឬ ជ្រើស ឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 13 MB, Max។ ឯកសារ: 10. ផ្ទុក ឡើង តែ ឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខានៃការព្យាបាលគ្រូពេទ្យ*កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ*វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារពន្លឿន ៖ ដោយ ពិនិត្យ មើល Expedited អ្នក កំពុង បញ្ជាក់ ថា ការ ដំណើរការ សំណើ នេះ ក្នុង ពេល វេលា ស្តង់ដារ (១៤ ថ្ងៃ) សម្រាប់ ការ ធ្វើ ការ សម្រេច ចិត្ត អាច ធ្វើ ឲ្យ ប៉ះ ពាល់ ដល់ ជីវិត ឬ សុខភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ឬ សមត្ថភាព របស់ អ្នក ចុះ ឈ្មោះ ដើម្បី ទទួល បាន មុខងារ អតិបរមា ឡើង វិញ។ សូម ភ្ជាប់ ឯកសារ ដែល គាំទ្រ តម្រូវ ការ នៃ ការ សម្រេច ចិត្ត របស់ Expedited ។ សូមបញ្ជាក់ផងដែរថា ការស្នើសុំដែលមានកាលបរិច្ឆេទផ្តល់សេវា នាពេលកន្លងមក មិនអាចចាត់ទុកថាជា Expedited បាននោះទេ។ភ្ជាប់ ឯកសារ គ្លីនិក បន្ថែម សម្រាប់ សំណើ Expedited*ប្រភេទឯកសារដែលបានទទួលយក: pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ: 5 MB.Upload មានតែឯកសារ PDF ឬ Wordហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (Required for Expedited request)កាលបរិច្ឆេទចុះហត្ថលេខា:* Commentsការ អនុញ្ញាត មិន មែន ជា ការ ធានា ការ បង់សងCAPTCHA