ទម្រង់ព្យាបាលអ្នកជំងឺក្រៅ ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានអំពីកន្លែងព្យាបាលកន្លែងព្យាបាល NPI * ឈ្មោះកន្លែងព្យាបាល * សារកំហុស ទូរស័ព្ទកន្លែងព្យាបាលជំងឺ # *ទូរសារ # *ការបញ្ជាទិញ MD * ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកប្រភេទនៃសេវាកម្មដែលត្រូវបានស្នើសុំ *ប្រភេទនៃសេវាកម្មដែលត្រូវបានស្នើសុំ *មនុស្សពេញវ័យ/កុមារកុមារដែលមានតម្រូវការពិសេសការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890លេខកូដ CPT (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមលេខកូដ CPT រហូតដល់ 15) * ឧទាហរណ៍លេខកូដ CPT: 12345ព័ត៌មានធានារ៉ាប់រង/ការព្យាបាលផ្សេងៗព័ត៌មានធានារ៉ាប់រង/ការព្យាបាលផ្សេងៗCOBMVAតើសមាជិកបានទទួលសេវាកម្មនៅកន្លែងផ្សេងទៀតទេក្នុងរយៈពេល 12 ខែចុងក្រោយនេះ? *តើសមាជិកបានទទួលសេវាកម្មនៅកន្លែងផ្សេងទៀតទេក្នុងរយៈពេល 12 ខែចុងក្រោយនេះ? *បាទទេខ្ញុំមិនដឹងទេ។តើសេវាកម្មបានទទួលនៅពេលណា? * តើសេវាកម្មបានទទួលនៅឯណា? * ចំនួនទស្សនាដែលបានប្រើ៖ *សូមបញ្ចូលលេខពី 0 ដល់ 100 ។តើសំណើនេះទាក់ទងនឹងការវះកាត់ថ្មីៗ ឬពេលខាងមុខដែរឬទេ? *តើសំណើនេះទាក់ទងនឹងការវះកាត់ថ្មីៗ ឬពេលខាងមុខដែរឬទេ? *បាទទេប្រសិនបើបាទ/ចាស សូមភ្ជាប់ពិធីការវះកាត់ ឬការបញ្ជាទិញ MD៖ *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ៥ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word ប៉ុណ្ណោះ។ព័ត៌មានអំពីសេវាកម្មប្រភេទនៃសេវាកម្មដែលត្រូវបានស្នើសុំ *ប្រភេទនៃសេវាកម្មដែលត្រូវបានស្នើសុំ *ដើមការបន្តសេវាកម្មសេវាកម្មដំបូងសូមជ្រើសរើសវិន័យដែលត្រូវបានស្នើសុំ * ភី.ធី OT ST សូមជ្រើសរើសមួយ *សូមជ្រើសរើសមួយ *ការវាយតម្លៃតែប៉ុណ្ណោះការវាយតម្លៃ & 8 ដំណើរទស្សនកិច្ចការបន្តសេវាកម្មសូមជ្រើសរើសវិន័យដែលត្រូវបានស្នើសុំ * ភី.ធី OT ST កាលបរិច្ឆេទវាយតម្លៃដំបូង MM slash DD slash YYYY ចំនួននៃការចូលមើលត្រូវបានស្នើសុំ *សូមបញ្ចូលលេខពី 0 ដល់ 100 ។ចំនួននៃការចូលមើលដែលបានអនុញ្ញាតពីមុន *សូមបញ្ចូលលេខពី 0 ដល់ 100 ។ចំនួននៃការចូលមើលដែលបានប្រើរហូតមកដល់បច្ចុប្បន្ន *សូមបញ្ចូលលេខពី 0 ដល់ 100 ។ចំនួននៃការលុបចោល ឬមិនបង្ហាញ *សូមបញ្ចូលលេខពី 0 ដល់ 100 ។សូមដាក់ទម្រង់បែបបទនេះជាមួយនឹងការវាយតម្លៃដំបូង និងកំណត់ត្រាអំពីវឌ្ឍនភាពថ្មីៗបំផុត និង/ឬ ការវាយតម្លៃឡើងវិញ។ ឯកសារដែលបានដាក់ស្នើគួររួមបញ្ចូលដូចខាងក្រោមៈ 1) ប្រេកង់ & រយៈពេល ២) ឆ្ពោះទៅរកគោលដៅ 3) កម្មវិធីលំហាត់ប្រាណនៅផ្ទះ 4) វិធីសាស្រ្តនៃការព្យាបាលកុមារដែលមានតម្រូវការពិសេស ព័ត៌មានសំណើដើម្បីបំពេញបន្ថែមសេវា EI ឬ IEP សម្រាប់កុមារអាយុក្រោម 3 ឆ្នាំ ឬមានអាយុចូលរៀន និងមានបញ្ហាផ្នែកប្រព័ន្ធប្រសាទតើនេះជាសំណើសម្រាប់តែការវាយតម្លៃទេ? *តើនេះជាសំណើសម្រាប់តែការវាយតម្លៃទេ? *បាទទេIf child is <3 years old, please provide information on Early Intervention បានទទួលពីមុន បច្ចុប្បន្នកំពុងទទួល ត្រូវបានគេសំដៅ ប្រសិនបើកុមារមានបញ្ហាផ្នែកប្រព័ន្ធប្រសាទ ហើយស្ថិតក្នុងវ័យសិក្សា សូមផ្តល់ព័ត៌មានទាក់ទងនឹង និង IEP បានទទួលសេវា EI ពីមុន បច្ចុប្បន្នមាន IEP ត្រូវបានគេសំដៅ សេវាដែលកុមារកំពុងទទួលបាននាពេលនេះ តាមរយៈការអន្តរាគមន៍ដំបូង ឬ IEP * គ្មាន ភី.ធី OT ST កម្មវិធីផ្ទះ? *កម្មវិធីផ្ទះ? *បាទទេរយៈពេលប៉ាន់ស្មានដែលចាំបាច់សម្រាប់សេវាកម្មបន្ថែម៖ *រយៈពេលប៉ាន់ស្មានដែលចាំបាច់សម្រាប់សេវាកម្មបន្ថែម៖ *1 ខែ3 ខែសម្រាប់ PT/OT៖ តើការខ្វះខាតសេវាកម្មបន្ថែមនឹងប៉ះពាល់ដល់សកម្មភាពនៃការរស់នៅប្រចាំថ្ងៃយ៉ាងដូចម្តេច? *សម្រាប់ ST: តើការខ្វះខាតសេវាកម្មបន្ថែមនឹងប៉ះពាល់ដល់ស្ថានភាពមុខងារយ៉ាងដូចម្តេច? * ភ្ជាប់គ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. បង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យព្យាបាល *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ៥ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សំណើបន្ទាន់)កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * មតិយោបល់ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។CAPTCHA