Formulario de hospicio

Información de los miembros
Introduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.
Número de identificación del miembro*
Fecha de nacimiento del miembro*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de inicio*
MM barra DD barra YYYY
Fecha de finalización*
MM barra DD barra YYYY
Nombre*
Primero Último
Mensaje de error
Información del Organismo de Hospicios
NPI de la agencia de cuidados paliativos*

10 dígitos
Nombre de la agencia de cuidados paliativos*
Mensaje de error
Teléfono de la Agencia*
Fax de la Agencia*
Nombre del contacto*
Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud*

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Información clínica
Pedido de MD*
Pedir el teléfono de MD*
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
Código HCPC/CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos)*
Tipo de código Código

Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1 Ejemplo de código CPT: 12345
Lugar de servicio*
Lugar de servicio *
- Hospitalización
- SNF
- Philip Hulitar
Nombre del centro*
Lista de todo el equipo médico duradero
(proporcionado bajo el beneficio de hospicio)

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Adjuntar clínica*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10.
Subir sólo PDF o documento de Word
Según el EOHHS, Neighborhood no puede pagar los servicios prestados por los individuos legalmente responsables del miembro
Firma del proveedor del tratamiento*
Fecha de la firma:*
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.
Subir sólo documentos PDF o Word
Firma del médico o del proveedor autorizado (requerida para la solicitud expedita)
Fecha de la firma:*
Comentarios
La autorización no es una garantía de pago
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Diagnóstico	Código de diagnóstico del CIE 10

Tipo de código	Código

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