Formulario de hospicio Paso 1 de 4 25% Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de inicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de finalización* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error Información del Organismo de HospiciosNPI de la agencia de cuidados paliativos* 10 dígitosNombre de la agencia de cuidados paliativos* Mensaje de error Teléfono de la Agencia*Fax de la Agencia*Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaPedido de MD* Pedir el teléfono de MD*Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Código HCPC/CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos)*Tipo de códigoCódigo Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1 Ejemplo de código CPT: 12345Lugar de servicio*Lugar de servicio *HospitalizaciónSNFPhilip HulitarNombre del centro* Lista de todo el equipo médico duradero(proporcionado bajo el beneficio de hospicio) Adjuntar clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordSegún el EOHHS, Neighborhood no puede pagar los servicios prestados por los individuos legalmente responsables del miembroFirma del proveedor del tratamiento*Fecha de la firma:* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarAcelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad. Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Subir sólo documentos PDF o WordFirma del médico o del proveedor autorizado (requerida para la solicitud expedita)Fecha de la firma:* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA