ទម្រង់មន្ទីរពេទ្យ ជំហាន ទី 1 នៃ 4 25% ព័ត៌មានសមាជិកបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក និងថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត ដើម្បីធ្វើសុពលភាពសមាជិក មុនពេលបន្តទម្រង់បែបបទ។លេខសម្គាល់សមាជិក # * DOB របស់សមាជិក * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្តើម * MM slash DD slash YYYY កាលបរិច្ឆេទបញ្ចប់ * MM slash DD slash YYYY ឈ្មោះ * ទីមួយ ចុងក្រោយ សារកំហុស ព័ត៌មានភ្នាក់ងារមន្ទីរពេទ្យទីភ្នាក់ងារមន្ទីរពេទ្យ NPI * ១០ ខ្ទង់ឈ្មោះភ្នាក់ងារមន្ទីរពេទ្យ * សារកំហុស ទូរស័ព្ទភ្នាក់ងារ # *ភ្នាក់ងារទូរសារ # *ឈ្មោះទំនាក់ទំនង * អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលដើម្បីទទួលបានការបញ្ជាក់ការទទួលសំណើ * ព័ត៌មានគ្លីនិកការបញ្ជាទិញ MD * បញ្ជាទិញ MD Phone # *ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យរហូតដល់ 5) *រោគវិនិច្ឆ័យលេខកូដរោគវិនិច្ឆ័យ ICD 10 ឧទាហរណ៍ ICD 10 Diag Code: Z87.890លេខកូដ HCPC/CPT (ចុច + ឬ - នៅខាងស្តាំដើម្បីបន្ថែមរហូតដល់ 5 កូដ) *ប្រភេទលេខកូដកូដ ឧទាហរណ៍ HCPC code: S1234 with modifier: S1234 U1 Example code CPT: 12345កន្លែងបម្រើ *កន្លែងបម្រើ *អ្នកជំងឺក្នុងមន្ទីរពេទ្យSNFPhilip Hulitarឈ្មោះឧបករណ៍ * រាយបញ្ជីឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រដែលធន់ទ្រាំទាំងអស់។(ផ្តល់ជូនក្រោមអត្ថប្រយោជន៍ Hospice) ភ្ជាប់គ្លីនិក * ទម្លាក់ឯកសារនៅទីនេះ ឬ ជ្រើសរើសឯកសារ ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១០ MB, អតិបរមា។ ឯកសារ៖ ១០. បង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word Document ប៉ុណ្ណោះ។តាម EOHHS, Neighborhood មិនអាចបង់ថ្លៃសេវាដែលផ្តល់ដោយបុគ្គលដែលទទួលខុសត្រូវស្របច្បាប់សម្រាប់សមាជិកនោះទេ។ហត្ថលេខារបស់អ្នកផ្តល់សេវាព្យាបាល *កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *វិធីសាស្រ្តស្នើសុំ *ស្តង់ដារExpedited៖ តាមរយៈការត្រួតពិនិត្យ Expedited អ្នកកំពុងបញ្ជាក់ថាការដំណើរការសំណើនេះក្នុងរយៈពេលស្តង់ដារ (14 ថ្ងៃ) សម្រាប់ការសម្រេចចិត្តអាចប៉ះពាល់យ៉ាងធ្ងន់ធ្ងរដល់អាយុជីវិត ឬសុខភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះ ឬសមត្ថភាពរបស់អ្នកចុះឈ្មោះក្នុងការទទួលបានមុខងារអតិបរមាឡើងវិញ។ សូមភ្ជាប់ឯកសារដែលគាំទ្រដល់តម្រូវការសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តដែលបានពន្លឿន។ សូមចំណាំផងដែរថាសំណើដែលមានកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្មពីមុនមិនអាចចាត់ទុកថាជាការពន្លឿនបានទេ។ភ្ជាប់ឯកសារគ្លីនិកបន្ថែមសម្រាប់ការស្នើសុំពន្លឿន *ប្រភេទឯកសារដែលទទួលយក៖ pdf, doc, docx, Max. ទំហំឯកសារ៖ ១៣ មេកាបៃបង្ហោះតែឯកសារ PDF ឬ Word ប៉ុណ្ណោះ។ហត្ថលេខារបស់គ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់អាជ្ញាប័ណ្ណ (ទាមទារសម្រាប់សំណើបន្ទាន់)កាលបរិច្ឆេទហត្ថលេខា៖ * មតិយោបល់ការអនុញ្ញាតមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ទេ។CAPTCHA