Formulario de infusión en el hogar

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Información de la Agencia de Infusión en el Hogar
Agencia de infusión a domicilio NPI*
Nombre de la agencia de infusión a domicilio*
Mensaje de error
Teléfono de la Agencia*
Fax de la Agencia*
Nombre del contacto*
Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud*

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Información clínica
Pedido de MD*
Pedir el teléfono de MD*
Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*
Diagnóstico Código de diagnóstico del CIE 10

Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890
Código(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos CPT)
Código CPT Unidades

Ejemplo de código CPT: 12345
Código(s) HCPC (Haga clic en + o - a la derecha para sumar hasta 5 códigos HCPC)
Código HCPC Unidades

Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1
Código(s) S (Haga clic en + o - a la derecha para sumar hasta 5 códigos S)
Código S Unidades

Ejemplo de código S: SA
Códigos J (Haga clic en + o - a la derecha para sumar hasta 5 códigos J)
Código J Unidades

Ejemplo de código J: JA
Visita(s) de enfermería especializada (Haga clic en + o - a la derecha para sumar 5 visitas de enfermería especializada)
Código SNV Visita

Ejemplo de código SNV: 12345

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Adjuntar clínica*
Deje caer los archivos aquí o

Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10.
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Firma del médico tratante*
Fecha de la firma:*
Método de solicitud*
Método de solicitud *
- Estándar
- Acelerado: Al marcar Acelerado, usted está declarando que la tramitación de esta solicitud en el plazo estándar (14 días) para tomar una determinación podría poner en grave peligro la vida o la salud del inscrito o la capacidad del mismo para recuperar su máxima funcionalidad.
  Sírvase adjuntar documentación que respalde la necesidad de una decisión expedita. Tenga en cuenta también que una solicitud con una fecha de servicio en el pasado no puede considerarse como Expedita.
Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*
Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.
Subir sólo documentos PDF o Word
Firma del médico o del proveedor autorizado (requerida para la solicitud expedita)
Fecha de la firma:*
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Diagnóstico	Código de diagnóstico del CIE 10

Código CPT	Unidades

Código HCPC	Unidades

Código S	Unidades

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