Formulario de infusión en el hogar Paso 1 de 4 25% Información de los miembrosIntroduzca la identificación del miembro y la fecha de nacimiento para validar el miembro antes de proceder con el formulario.Número de identificación del miembro* Fecha de nacimiento del miembro* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de inicio* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Fecha de finalización* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Nombre* En primer lugar Última Mensaje de error Información de la Agencia de Infusión en el HogarAgencia de infusión a domicilio NPI* Nombre de la agencia de infusión a domicilio* Mensaje de error Teléfono de la Agencia*Fax de la Agencia*Nombre del contacto* Dirección de correo electrónico para recibir la confirmación de la recepción de la solicitud* Información clínicaPedido de MD* Pedir el teléfono de MD*Número de fax de MD*Diagnóstico (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 diagnósticos)*DiagnósticoCódigo de diagnóstico del CIE 10 Ejemplo de código de diagrama del ICD 10: Z87.890Código(s) CPT (Haga clic en + o - a la derecha para añadir hasta 5 códigos CPT)Código CPTUnidades Ejemplo de código CPT: 12345Código(s) HCPC (Haga clic en + o - a la derecha para sumar hasta 5 códigos HCPC)Código HCPCUnidades Ejemplo de código HCPC: S1234 con modificador: S1234 U1Código(s) S (Haga clic en + o - a la derecha para sumar hasta 5 códigos S)Código SUnidades Ejemplo de código S: SACódigos J (Haga clic en + o - a la derecha para sumar hasta 5 códigos J)Código JUnidades Ejemplo de código J: JAVisita(s) de enfermería especializada (Haga clic en + o - a la derecha para sumar 5 visitas de enfermería especializada)Código SNVVisita Ejemplo de código SNV: 12345 Adjuntar clínica* Deje caer los archivos aquí o Seleccionar los archivos... Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máx. del archivo: 10 MB, Archivos máx: 10. Subir sólo PDF o documento de WordFirma del médico tratante*Fecha de la firma:* Método de solicitud*Método de solicitud *EstándarUrgente: Al marcar la casilla «Urgente», usted declara que tramitar esta solicitud en el plazo estándar (7 días) para tomar una resolución podría poner en grave peligro la vida o la salud del afiliado, o su capacidad para recuperar su funcionalidad máxima. Adjunte la documentación que justifique la necesidad de una resolución urgente. Tenga en cuenta, asimismo, que una solicitud con una fecha de prestación del servicio ya pasada no puede considerarse urgente.Adjuntar documentos clínicos adicionales para la solicitud acelerada*Tipos de archivo aceptados: pdf, doc, docx, Tamaño máximo del archivo: 13 MB.Subir sólo documentos PDF o WordFirma del médico o del proveedor autorizado (requerida para la solicitud expedita)Fecha de la firma:* ComentariosLa autorización no es una garantía de pagoCAPTCHA Correo electrónicoEste campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.