Formulário de Infusão em Casa Etapa 1 de 4 25% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data de início* MM slash DD slash YYYY Data de fim* MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação da Agência de Infusão DomésticaAgência de Infusão Doméstica NPI* Nome da Agência de Infusão Doméstica* Mensagem de erro Telefone da Agência #*Agência Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaEncomendar o MD* Encomendar telefone MD #*Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Código(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos CPT)Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Código(s) HCPC (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos HCPC)Código HCPCUnidades Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1Código(s) S (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos S)Código SUnidades Exemplo de código S: SACódigo(s) J (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos J)Código JUnidades Exemplo de código J: JAVisita(s) de Enfermeira especializada (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Visitas de Enfermeira especializada)Código SNVVisitas Exemplo de código SNV: 12345 Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data:* Método de pedido*Método de pedido *NormaAcelerado: Ao verificar Expeditado, está a declarar que o processamento deste pedido no prazo padrão (14 dias) para fazer uma determinação pode comprometer seriamente a vida ou a saúde do inscrito ou a capacidade do inscrito de recuperar a função máxima. Favor anexar documentação que apoie a necessidade de uma decisão Expeditada. Note-se também que um pedido com uma data de serviço no passado não pode ser considerado como Acelerada.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA