Formulário de Infusão em Casa Etapa 1 de 4 25% Informação aos membrosIntroduzir ID de Membro e Data de Nascimento para validar o Membro antes de proceder com o formulário.Número de identificação do membro* O DOB de um membro* MM slash DD slash YYYY Data de início* MM slash DD slash YYYY Data de fim* MM slash DD slash YYYY Nome* Primeiro Último Mensagem de erro Informação da Agência de Infusão DomésticaAgência de Infusão Doméstica NPI* Nome da Agência de Infusão Doméstica* Mensagem de erro Telefone da Agência #*Agência Fax #*Nome de contacto* Endereço de e-mail para receber a confirmação da recepção do pedido* Informação clínicaEncomendar o MD* Encomendar telefone MD #*Número de fax da MD*Diagnóstico (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 diagnósticos)*DiagnósticoCID 10 Código de Diagnóstico Exemplo CID 10 Código Diag: Z87.890Código(s) CPT (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos CPT)Código CPTUnidades Exemplo de código CPT: 12345Código(s) HCPC (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos HCPC)Código HCPCUnidades Exemplo de código HCPC: S1234 com modificador: S1234 U1Código(s) S (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos S)Código SUnidades Exemplo de código S: SACódigo(s) J (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Códigos J)Código JUnidades Exemplo de código J: JAVisita(s) de Enfermeira especializada (Clique + ou - à direita para adicionar até 5 Visitas de Enfermeira especializada)Código SNVVisitas Exemplo de código SNV: 12345 Anexar Clínica* Arquivos de drop aqui ou Seleccionar ficheiros Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, Tamanho máximo do ficheiro: 10 MB, Tamanho máximo do ficheiro: 10. Carregar apenas PDF ou documento WordAssinatura do Médico de Tratamento*Assinatura Data:* Método de pedido*Método de pedido *NormaUrgente: Ao selecionar a opção «Urgente», está a declarar que o processamento deste pedido dentro do prazo normal (7 dias) para a tomada de uma decisão poderia comprometer gravemente a vida ou a saúde do beneficiário, ou a sua capacidade de recuperar a funcionalidade máxima. Por favor, anexe documentação que comprove a necessidade de uma decisão urgente. Tenha também em atenção que um pedido cuja data de prestação do serviço seja anterior não pode ser considerado urgente.Anexar documentos clínicos adicionais para pedido rápido*Tipos de ficheiros aceites: pdf, doc, docx, tamanho máximo do ficheiro: 13 MB.Carregar apenas documentos PDF ou WordAssinatura do Médico ou do Provedor Licenciado (Obrigatório para Pedido Expedido)Assinatura Data:* ComentáriosA autorização não é uma garantia de pagamentoCAPTCHA ComentáriosEste campo é para fins de validação e deve ser deixado inalterado.