Acreditación de la atestación - Cedar Family Centers Normas de práctica del Centro Familiar Cedar Por favor, rellene el siguiente formulario. Todos los campos son obligatorios y confidenciales. La información introducida en esta página puede ser guardada para poder ser completada en una fecha posterior. Las solicitudes incompletas se borrarán automáticamente del sistema después de 30 días de inactividad. Las instalaciones que soliciten la red que participan como proveedor del Centro Familiar Cedar deben proporcionar la siguiente información y adjuntar la documentación correspondiente y enviarla a Neighborhood Health Plan of Rhode Island (Neighborhood) para su revisión. El proveedor debe atestiguar el cumplimiento de las normas de práctica descritas en las Normas de Práctica de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos del Estado of Rhode Islandpara los Centros Familiares Cedar emitidas el 1 de enero de 2016. Las Normas de Práctica para los Centros de Familias Cedar se encuentran arriba. Este formulario debe ser completado y firmado por una persona autorizada. Los proveedores deben volver a cumplir con las Normas de Práctica de Servicios cada 3 años a partir de entonces para la recreación para continuar como un proveedor de la red. Neighborhood se reserva el derecho de realizar una evaluación de calidad en el sitio antes de aprobar el centro para los servicios, para la recreación o en respuesta a una queja recibida de un miembro relativa a la calidad del ambiente o el servicio. Se debe incluir una copia de la certificación del proveedor y de la cobertura de responsabilidad civil con la declaración firmada. Subir el documento de certificación y cobertura de responsabilidad civil*Tipos de archivo aceptados: pdf, Tamaño máximo del archivo: 10 MB.Adjuntar pdfNombre del proveedor* Dirección* Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UU.VermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Código postal Teléfono*Fax*NPI del centro* 10 dígitosNombre del contacto del centro* En primer lugar Última Afirmación de la facilidadPor favor, atestigüe la información que figura a continuación, poniendo sus iniciales en el recuadro que aparece a continuación. El proveedor cumple con las normas de práctica del Estado of Rhode Island EOHHS*Por favor, ponga sus inicialesEl plan de atención familiar es revisado y firmado por un clínico con licencia independiente*Por favor, ponga sus inicialesSe comprueban los antecedentes penales de todo el personal empleado por el proveedor*Por favor, ponga sus inicialesEl proveedor lleva a cabo una selección y supervisión continuas para garantizar que todo el personal empleado y los proveedores con los que contrata el proveedor no están excluidos del programa de Medicare y/o Medicaid*Por favor, ponga sus inicialesCualquier entidad u organismo que preste servicios en colaboración con el proveedor debe ser un proveedor de Neighborhood (acreditado/contratado)*Por favor, ponga sus inicialesNombre de la persona autorizada/título* Nombre en letra de moldeFirma de la persona autorizada*Fecha* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA El envío de este formulario no garantiza la participación en la red Neighborhood Health Plan of Rhode Island . CAPTCHA